FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENGKAJIAN DATA PADA BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 00-00-0000 00 0-0
0000-00-00-00

Waktu pelayanan : 24 Januari 2021

Tempat pelayanan : UPTD Puskesmas I Dinas Kesehatan Kecamatan Denpasar

Utara

A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Anak
Nama : Balita.“K”
Umur/tanggal lahir : 15 bulan / 22 Oktober 2019
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Anak ke- :I

Ibu Ayah
Nama : Ny”W” Tn”S”
Umur : 23 tahun 27 tahun
Agama : Hindu Hindu
Status perkawinan : Menikah Menikah
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Swasta Polisi
Penghasilan : ≥ Rp. 2.000.000 ≥ Rp. 2.500.000
No Telp/HP : 087860093xxx 085374260xxx
Alamat Rumah : Jl. Aspol Kreneng Blok C
No. 15, Denpasar
 Jaminan kesehatan : BPJS

2. Keluhan utama/alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin imunisasi

anaknya

3. Riwayat prenatal

a. Riwayat pemeriksaan ANC ibu : ANC 8 kali di Bidan, Puskesmas, 2

kali di dr.SpOG

b. Obat-obatan yang dikonsumsi ibu : SF, Kalk

c. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan : tidak

ada

d. Penyulit atau komplikasi yang dialami : tidak ada

e. Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi penyulit/

komplikasi : tidak ada

4. Riwayat intranatal
a. Masa gestasi saat dilahirkan : aterm (39-40 minggu)
b. Kala I
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami : tidak ada
c. Kala II
1) Penyulit dan komplikasi yang dialami : tidak ada
...................................................................................................
2) Penolong persalinan : dukun / perawat / bidan / dokter umum /
dokter Sp.OG *)
3) Cara bersalin : spontan / dengan alat / dengan obat / SC *)
4) Kondisi anak saat dilahirkan :
a) Bernafas spontan / megap-megap / tidak bernafas *)
b) Menangis / tidak *)
c) Tonus otot : tungkai / ekstremitas fleksi / gerak aktif *)
5) APGAR skor 1 menit 8-9 V menit 8-9
6) Inisiasi menyusu dini : dilakukan / tidak dilakukan *)
5. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)
a. Rawat gabung : yang dilakukan / tidak dilakukan *)
b. Antropometri baru lahir (6 jam pertama) : BB 3000 gram, PB 50 cm, LK
34 cm, LD 33 cm, LLA - cm
6. Penyakit yang pernah atau sedang diderita anak termasuk hospitalisasi serta
tindakan orang tua terkait penyakit anak : tidak ada
........................................................................................................................
7. Riwayat imunisasi

Umur Tanggal Jenis Imunisasi yang

Efek samping yang dialami
Anak Pemberian didapat
   
0 hari 22/10/19 Hb-0 Panas
1 bulan 28/11/19 BCG, Polio 1 Luka bisul pada bekas suntikan
2 bulan 24/12/19 Penta 1, Polio 2 Panas
4 bulan 23/02/19 Penta 2 , Polio 3 Panas
6 bulan 12/04/20 Penta 3, Polio 4, IPV Panas
9 bulan 22/07/20 MR Panas

8. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : ada / tidak ada kesulitan
b. Nutrisi :
1) Jenis minuman : ASI / PASI / Lain-lain (sebutkan)
………………………………………………………*)
2) Frekuensi minum on demand 1-2 kali dalam 5 jam
3) Jumlah minum : ± 150 ml per sekali minum
4) Makanan lain yang diberikan : makanan keluarga
c. Eliminasi :
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari : 1-2 kali
b) Konsistensi : lembek
c) Warna feses : kuning
d) Masalah : tidak ada
2) Buang air kecil
a) Frekuensi dalam sehari : 4-6 kali
b) Konsistensi : cair
c) Jumlah : ± 150 cc dalam sekali BAK
d) Masalah : tidak ada
d. Istirahat
a) Lama tidur dalam sehari : 12 jam
b) Masalah : tidak ada
e. Psikologi
1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima / ditolak *)
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh : Ibu
3) Pola asuh anak yang dominan: Ibu
f. Sosial
1) Hubungan intern keluarga : harmonis / tidak *)
 2) Pengambilan keputusan dalam keluarga : ibu dan suami
3) Sibling : tidak ada
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak :
tidak ada
5) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak : tidak ada

g. Pengetahuan orang tua tentang

1) Tanda anak sakit
2) Asuhan dasar anak
3) Tumbuh kembang anak
4) Stimulasi perkembangan anak
: Anak demam, lemas, tidak
aktif, rewel
: Mandi 1-2 kali, mengganti
pakaian saat kotor/sehabis
mandi. makan 3-4x/hari,
mengajak bermain bersama
: Anak sudah bisa berdiri dan
berjalan dipegangi, memegang
benda kecil, meniru kata
sederhana, mengenal anggota
keluarga, menunjuk apa yang
diinginkan, serta BB dan PB
bertambah
: Belum tahu

B. OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum : baik
b. Warna kulit : tidak icterus dan tidak pucat
c. Kesadaran : compos mentis
d. Tanda vital : Suhu: 36,50C, RR: 32 kali/menit, HR: 80 kali/menit
2. Pengukuran Antropometri
a. Berat badan: 8900 gram, BB sebelumnya : 7200 gram
b. Panjang badan: 79,5 cm, PB sebelumnya : 74 cm
3. Lingkar Kepala: 44,5 cm, LK sebelumnya: 42 cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Muka : odema / pucat / normal
2) Rambut
a) Kebersihan : bersih / kotor *)
b) Kondisi : mudah dicabut / tidak *)
 3) Kelainan kongenital pada kepala : tidak ada
..................................................................................................................
4) Mata
a) Edema / cekung / normal *)
b) Konjungtiva pucat / merah muda / merah *)
c) Sclera putih / kuning / merah *)
d) Kelainan kongenital : tidak ada
5) Hidung
a) Nafas cuping hidung : ada / tidak ada *)
b) Pengeluaran pada hidung : ada / tidak ada *)
c) Kelainan kongenital : tidak ada
6) Mulut
a) Mukosa mulut : kering / lembab / ada luka atau bercak / kotor *)
b) Lidah : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital : tidak ada
7) Telinga
a) Simetris / tidak *)
b) Kebersihan : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital : tidak ada
8) Leher
a) Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak ada *)
b) Pembesaran kelenjar limfe : ada/tidak ada *)
c) Bendungan vena jugularis : ada/tidak ada *)
d) Kelainan kongenital : tidak ada
b. Dada dan aksiia
1) Tarikan intercostal : ada / tidak ada *)
2) Suara nafas : normal / wheezing/stridor *)
3) Payudara : simetris / tidak *)
4) Pengeluaran payudara : ada / tidak ada *)
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila : ada / tidak ada *)
6) Kelainan lain yang ditemukan : tidak ada
c. Abdomen
1) Bentuk perut : simetris / tidak
2) Peristaltic usus : ada / tidak ada
3) Distensi : ada / tidak ada
4) Kelainan yang ditemukan : tidak ada
d. Anogenetalia :
1) Bayi laki-laki :
a) Terdapat pengeluaran pada uretra : tidak
b) Kelainan pada genetalia : tidak
2) Bayi perempuan
a) Labia mayor : belum / sudah menutupi labia minor
 b) Pengeluaran pada vulva : ada atau tidak ada
Bila ada, sebutkan :
c) Kelainan pada genetalia : tidak ada
3) Lubang anus : ada / tidak
e. Ekstremitas
1) Oedema: ada / tidak
2) Kuku : pucat / sionosis / merah muda
3) Teraba dingin / tidak
4) Kelainan pada bentuk kaki: normal / vesfagus / vesparus
5) Kelainan pada jari : sindaktil / polidaktili / brahifalangi
f. Punggung
1) Kelainan : Ada/ tidak ada
Bila ada sebutkan : ..................................................................................

PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN DAN EMOSI ANAK

(memakai lembar kuesioner baku pada buku SDIDTK)
1. KPSP : skor 10
2. TDD : sesuai
3. TDL :Tidak dilakukan
4. KMME :Tidak dilakukan
5. GPPH :Tidak dilakukan
6. CHAT :Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal…..pukul…….…) (Tidak dilakukan)

1. Laboratorium :

2. USG/RONTGEN

C. ANALISIS
1. Diagnosis
Balita ”K” umur 15 bulan + balita sehat

2. Masalah :
Balita belum mendapat imunisasi JE
Ibu belum tahu cara menstimulasi balita umur 15 bulan
 D. PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan kepada ibu dan suami bahwa hasil pemeriksaan anaknya

dalam batas normal dan balita memenuhi syarat untuk di imunisasi, ibu dan
suami paham dan merasa senang
2. Memberikan KIE mengenai imunisasi JE beserta efek sampingnya, ibu dan
suami paham dengan penjelasan yang diberikan
3. Melakukan screening syarat pemberian imunisasi JE, balita memenuhi syarat
mendapat imunisasi JE
4. Melakukan informed consent penyuntikkan vaksin JE pada anaknya, ibu dan
suami setuju
5. Melakukan penyuntikkan vaksin JE sebanyak 0,5 ml pada lengan kanan bagian
atas balita secara SC , tidak ada reaksi alergi
6. Memberikan KIE mengenai cara mengatasi efek samping imunisasi JE, ibu
paham dengan penjelasan yang diberikan
7. Memberikan KIE mengenai cara menstimulasi perkembangan balita umur 15
bulan dengan buku KIA halaman 60, ibu paham dan bersedia melakukannya
dirumah
8. Menginformasikan ibu dan suami untuk memberikan paracetamol syrup 3x1
sebanyak 1 cth pada anaknya bila demam, ibu dan suami paham
9. Menyepakati kunjungan imunisasi selanjutnya saat balita berumur 18 bulan
atau jika ada keluhan, ibu dan suami paham dan bersedia datang pada tanggal
22 Maret 2021

Mengetahui Denpasar. 24 Januari 2021

Pembimbing ruangan Pembuat laporan

(Vivin Ika Ivanayanti, Amd.Keb) ( Selvince C. Dethan )

NIP NIP.198110162017042003 NIM. P07124220 134

Menyetujui
Pembimbing Institusi

(Dr.Ni Komang Yuni Rahyani,S.Si.T.,M.Kes)

` NIP. 197306261992032001