PEMERINTAH PROVINSI PAPUA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 BINTUNI
Alamat: Jl. Manimeri – Bintuni, Kampung Banjar Ausoy, Teluk Bintuni, Papua Barat
e-mail : smknegeri1bintuni@gmail.com Website : http://smkn1bintuni.net

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Agama : ………………………………………………….
Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa jika saya diterima sebagai Peserta Didik di SMK
Negeri 1 Bintuni maka saya :
1. Akan Menjalankan kewajiban saya terhadap Tuhan Yang Maha Esa
2. Menjunjung Tinggi nama baik SMK Negeri 1 Bintuni
3. Sanggup Mentaati dan mematuhi seluruh tata tertib Sekolah
4. Hormat terhadap Bapak/Ibu Guru dan seluruh warga Sekolah
5. Belajar dengan sungguh-sungguh dan selalu hadir tepat waktu di Sekolah
6. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakurikuler yang diadakan Sekolah
7. Tidak berbuat onar seperti berkelahi, merusak fasilitas Sekolah, dan hal-hal
sejenis yang mengganggu ketertiban Sekolah
8. Tidak akan membawa atau mengkonsumsi MIRAS, NARKOBA, dan ROKOK
9. Tidak akan menikah, hamil, atau menghamili
10. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang diterapkan oleh Sekolah, Saya
sanggup menerima sanksi berupa :
a. Diberikan hukuman sesuai dengan kebijakan Sekolah
b. Dikembalikan kepada Orang tua / Wali

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa
tanggungjawab, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Bintuni, …… Juli 2021

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

Materai
10000

……………………… ……………………………