Anda di halaman 1dari 20

FORMAT PENGKAJIAN

DATA KEPERAWATAN

BIODATA

Nama : Tn Z

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 30 tahun

Status perkawinan : Belum Nikah

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat : Jl Merpati No 13 Kota Pasuruan

No. Register : 0130xxx

Tanggal MRS : 15 Februari 2020

Tanggal pengkajian : 15 Februari 2020

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:

SMRS : Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas

MRS : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit mengalami nyeri di bagian perut.

P : Perubahan Posisi

Q : Nyeri Panas

R : Diperut

S:8

T : Hilang Timbul

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan atas,mual dan perut terasa begah. Setelah itu
keluarga membawa pasien ke RSUD Soedarsono tanggal 15 Februari 2020 langsung dibawa ke UGD
Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, HIV, Hepatitis dan tidak
mempunyai riwayat penyakit menurun seperti Hipertensi dan Diabetes

Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC, HIV, Hepatitis
dan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun seperti Hipertensi dan Diabetes

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

POLA TIDUR/ITIRAHAT

Waktu Tidur :

SMRS : Pasien tidur mulai jam 21.00 sampai jam 04.00

MRS : Pasien tidur setelah tindakan keperawatan

Waktu Bangun :

SMRS : Pasien bangun jam 4 pagi

MRS : Pasien bangun setelah tindakan keperawatan

Masalah Tidur :

SMRS : Tidak ada masalah

MRS : Ketika nyeri datang

Hal-hal yang mempermudah tidur : Tenang

Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun : Waktu nyeri datang

POLA ELIMINASI

BAB :

SMRS : 1x sehari (lunak, bau khas, kuning)

MRS : 2x sehari (lembek, bau khas, kuning)

BAK :

SMRS : 7x sehari (kuning jernih, bau khas)

MRS : 9x sehari (kuning keruh, bau khas)


Kesulitan BAB/BAK :

SMRS : Tidak kesulitan BAB/BAK

MRS : Tidak kesulitan BAB, dibantu menggunakan kateter

Upaya/cara mengatasi masalah tersebut :

SMRS : Tidak ada upaya

MRS : Pemasangan kateter

POLA MAKAN DAN MINUM

Jumlah dan jenis makanan :

SMRS : 1 porsi habis (nasi,ikan,sayur-sayuran)

MRS : 1 porsi habis (bubur,susu,roti)

Waktu pemberian makan :

SMRS : 3x sehari

MRS : 3x sehari

Jumlah dan jenis cairan :

SMRS : 8 gelas (kopi,teh,air putih)

MRS : 4-5 gelas (susu,air putih,infus)

Waktu pemberian cairan : Setiap hari

Pantangan : Tidak ada pantangan

Masalah makan dan minum

Kesulitan mengunyah : Tidak ada kesulitan

Kesulitan menelan : Tidak ada

Mual dan muntah : Ada

Tidak dapat makan sendiri : Mual saat mau makan

Upaya mengatasi masalah : Dibantu oleh keluarga pasien

KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

Pemeliharaan badan :

SMRS : 3x sehari (pagi,siang,sore)

MRS : Pasien di seka keluarga


Pemeliharaan gigi dan mulut :

SMRS : Pasien sering menggosok gigi

MRS : Pasien jarang menggosok gigi

Pemeliharaan kuku :

SMRS : Pasien memotong kuku jika panjang

MRS : Dibiarkan saja

POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

DATA PSIKOSOSIAL

Pola Komuniasi : Pasien menanggapi pembicaraan petugas kesehatan

Orang yang paling dekat dengan klien : Istri

Rekreasi

Hobby : Memancing

Penggunaan waktu senggang : Berkumpul keluarga

Dampak dirawat di RS : Pasien Badrest total

Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : Baik

Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Istri

DATA SPIRITUAL

Ketaataan beribadah :

SMRS : Sholat 5 waktu

MRS : Tidak pernah sholat

Keyakinan terhadap sehat/sakit : Pasien yakin akan sembuh

Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien yakin sehat sakit cobaan dari tuhan

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum/Keadaan Umum: lemah, nyeri perut sebelah kanan atas

P : Perubahan posisi

Q : Nyeri panas

R : Di perut

S:8

T : Hilang timbul
Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 36,3˚C Nadi :128x/menit

Tekanan darah : 100/70 Mmhg Respirasi : 22x/menit

Tinggi badan : 164 cm Berat badan : 57 Kg

Pemeriksaan kepala dan leher:

Kepala dan rambut

Bentuk kepala : Simetris

Ubun-ubun : Menutup

Kulit kepala : Bersih

Rambut: sedikit panjang dan lebar

Penyebaran dan keadaan rambut : Menyebar rata

Bau : Sedikit bau

Warna : Hitam

Wajah : Simetris

Warna kulit : Sawo matang

Struktur wajah : lengkap

Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap simetris

Kelopak mata (palpebra) : normal

Konjumgtiva dan sclera : anemis, ikterik

Pupil : isokor

Kornea dan iris : lesi (-) , odema (-)

Ketajaman penglihatan/visus : 6/6

Tekanan bola mata : tidak di kaji

Hidung

Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris

Lubang hidung : ada

Cuping hidung : tidak ada cuping hidung

Telinga

Bentuk telinga : simetris

Ukuran telinga : sedang


Ketegangan telinga : lentur

Lubang telinga : ada serumen

Ketajaman pendengaran : normal

Mulut dan faring

Keadaan bibir : lembab

Keadaan gusi dan gigi : gusi tampak bersih dan gigi tidak ada karies

Keadaan lidah : kotor

Orofarings : tidak ada orofaring

Leher

Posisi trachea : simetris

Tiroid : tidak ada

Suara : jelas

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

Vena jugularis : tidak ada distensi

Denyut nadi carotis : teraba 128x/menit

Pemeriksaan Integumen (kulit)

Kebersihan : Sedikit kotor

Kehangatan : Hangat

Warna : Sawo matang

Tekstur : Lembek

Kelembaban : Lembab

Kelainan pada kulit : Tidak ada

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dikaji

Warna payudara dan areola : Tidak dikaji

Kelainan-kelainan payudara dan puting :Tidak dikaji.

Axilla dan clavicula : Tidak dikaji

Pemeriksaan Thorax/Dada

Inspeksi Thorax

Bentuk thorax : normal chest

Pernafasan
Frkewensi : 22x/menit

Irama : Reguler

Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2. Pemeriksan Paru

Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : teraba kanan kiri

Perkusi : sonor

Asukultasi :

Suara nafas : vesikuler

Suara ucapan : ronchi - - , whezzing - -

- - - -

Suara tambahan : tidak ada

3. Pemeriksaan Jantung

Inspkesi dan palpasi

Pulsasi : normal

Ictus cordis : normal

Perkusi

Batas-batas jantung : ICS 2 (Dextra) Bunyi Jantung Kanan, ICS 2 (Sinistra) Bunyi Jantung Kiri, ICS 4
(Dextra) Bnyi Jantung Kanan Bawah, ICS 5 (Sinistra) Bunyi Jantung Kiri Bawah

Auskultasi

Bunyi jantung I : Tunggal (lup)

Bunyi jantung II : Tunggal (dup)

Bunyi jantung tambahan : tidak ada

Bising/murmur : tidak ada

Frekwensi denyut jantung : 128x/menit

Pemeriksaan Abdomen:

Inspeksi

Bentuk abdomen : datar

Benjolan/massa : tidak ada, lesi (-) odema (-)

Bayangan pembuluh darah abdomen : tidak ada


Auskultasi

Peristaltik usus : 8x/menit

Bunyi jantung anak/BJA : tidak dikaji

Palpasi

Tanda nyeri tekan : tidak ada

Benjolan/massa : tidak ada benjolan

Tanda-tanda ascites : tidak ada

Hepar : tidak ada benjolan

Lien : tidak ada

Titik McBurney : tidak ada

Perkusi

Suara abodmen : tympani

Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

Genetalia

Rambut pubis : merata

Meathus urethra : ada

Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : ..

Anus dan perineum

Lubang anus : ada

Kelainan pada anus : tidak ada

Perineum : ada

Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

Kesimetrisan otot : simetris

Pemeriksaan oedem: tidak ada odema

Kekuatan otot : 5 5

5 5

Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada

Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS : 4,5,6 (compos mentis)


Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) : mual(+), pusing (-), kejang(-), muntah(-), panas(-),
kaku kuduk (-)

Syaraf otak (nervus cranialis) : olfaktorius(+), optikus(+), oculamotorius(+), throkelearis(+),


terigenious(+), abdusen(+), vasialis(+), auditorious(+), galssofariengal(+), vagus(+), accesarious(+),
hipoglosus(+)

Fungsi motorik : Dapat menggerakan ekstremitas atas dari bawah dengan baik

Fungsi sensorik : Panca indera dapat berfungsi dengan baik

Refleks

Refleks fisiologis : Bisep(+), trisep(+), brakiokardialia(+), patella(+), acites(+)

Refleks patologis : Babinski(-), openheim(-), chaddock (-), gonda(-), gordon(-), scuffer(-)

Pemeriksaan Status Mental:

Kondisi emosi/perasaan: stabil

Orientasi : baik

Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik

Motivasi (kemampuan) : baik

Persepsi : baik

Bahasa : Indonesia, Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosa Medis: Hepatitis

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:

1. Laboratorium: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 - 17.3 g/dL), Hematokrit ↓ 27 % (33 - 45 %),
Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 - 10.0 ribu/uL), Trombosit ↓ 55 ribu/ul (150 - 440 ribu/uL), Eritrosit ↓
3.40 juta/uL (4.40 - 5.90 juta/uL),VER 80.5 fl (80.0 - 100.0 fL), HER ↓ 23.1 pg (26.0 - 34. 0 pg), KHER
↓ 28.7 g/dl (32.0 - 36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 - 14.5 %).

Rotgen : cor dan pulmo dalam batas normal (thorax)

ECG :-

USG :-

Lain-lain : Ultrasongafi

Hasil : Sirosis hepatis, Splenomegaly, dan asites

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Ciprofloxacin 2x400 mg
Cefotaxime 3x1 gram

Omeprazole 2x40 gram

Vit.K 2x10 mg

P.O

Sukralfat 2x500 mg

Paracetamol 2x500 mg

Kalium klorida 2x1200 mg

Laktulat 2x60 ml

Furosemide 1x40 mg

Spironomolaktol 1x100 mg

Putri Nur Fajaria

192303102028

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn Z

UMUR : 30

NO. REGISTER : 0130xxx

DATA PENUNJANG

INTERPRETASI DATA

MASALAH

Ds :

-Pasien mengatakan nyeri perut

P : Berubah posisi

Q : Nyeri panas

R : Perut
T : Hilang timbul

Do :

- K/U : Lemah

- GCS 4,5,6 Compos mentis

TTV :

TD : 100/70 Mmhg

S : 36,3 ˚C

RR : 22x/menit

N : 128x/menit

- Skala nyeri 8

- Eskpresi wajah saat nyeri

- Sikap melindungi area nyeri

Multifaktor menyebabkan penimbunan kristal urat

Respon psikologis

Ansietas

Respon inflamasi total

Komperhensif saraf
Nyeri

Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

TGL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL TERATASI

TT

15 Februari 2020
Neri akut berhubungan dengan cedera fisik
INTERVENSI DATA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC

NIC

Nyeri akut b.d agen cidera fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil:

Kontrol nyeri:

-Pasien merasa nyaman


-Pasien mengatakan nyeri berkurang

-Skala nyeri berkurang dari 8 menjadi 4

-Ekspresi muka pasien dari grimace menjadi rileks

Management nyeri:

-Lakukan pengkajian nyeri komperhensif termasuk lokasi, karakteristik durasi, frekuensi, kualitas,
dan faktor presipitas

-Pilih dan lakukan penanganan nyeri farmakologi, ajarkan teknik non farmakologis seperti relaksasi
distraksi untuk mengatasi nyeri

:
IMPLEMENTASI DATA

TGL/JAM

NO.DX KEP

TINDAKAN

15/02 /2020

10.00

10.45

11.10

12.30

13.10

13.40

14.00
1

BHSP

Berdiskusi dengan pasien tentang nyeri terjadi ,berapa lama nyeri terjadi,separah apa nyeri
dirasakan

Mengajari pasien menarik nafas dalam dalam lalu menghembuskan perlahan lewat mulut sebagai
upaya distraksi nyeri perut

bertanya pada pasien apakah nyeri berkurang setelah dilakukan teknik nafas dalam

Mengobservasi TTV:

S: 36,3°C

TD: 100/70 mmHg

RR: 22x/menit

N:128x/menit

Menyarankan pasien untuk tidak banyak bergerak

24/09/2019

07.20

08.00

08.20

08.35

09.00

09.30

BHSP

Mengevaluasi apakah tindakan distraksi yang telah dilakukan dapat mengurangi nyeri
Mengevaluasi apakah nyeri berkurang setelah dilakukan nafas dalam kemarin

Mengobservasi TTV:

S: 36,5°C

TD:120/70 mmHg

RR: 20x/menit

N:82x/menit

Menyarankan pasien untuk tidak banyak bergerak

Menyarankan pasien banyak minum air putih

EVALUASI

NO.DX KEP

TGL/JAM

15 Februari 2020 /15.00

S:

- Pasien mengatakan masih nyeri perut

P: berubah posisi saat bergerak

Q: nyeri terasa panas

R: perut bagian kanan atas

T: hilang timbul

O:

- K/U : Lemah

- GCS 4,5,6 Compos mentis


TTV :

TD : 110/70 Mmhg

S : 36,5 ˚C

RR : 20x/menit

N : 82x/menit

- Skala nyeri 7

- Eskpresi wajah saat nyeri

- Sikap melindungi area nyeri

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

16 Februari 2020 /13.00

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

P: nyeri berkurang saat bergerak

Q: nyeri tidak terasa panas

R: perut bagian kanan atas

T: hilang

O:

- K/U : cukup

- GCS 4,5,6 Compos mentis

TTV :

TD : 120/80 Mmhg

S : 36,7 ˚C

RR : 20x/menit

N : 80x/menit

- Skala nyeri 4

- Tidak ada ekpresi wajah saat nyeri

- Tidak ada sikap melindungi area nyeri


A: Masalah teratasi sebagian

P: Hentikan Intervensi

Nama : Putri Nur Fajaria

NIM : 192303102028

Kelas : 1A