Laporan Kasus

................................................................................................................................
............................................................................................................
..............................................................................

Oleh:

........................................................... ...................................
.

AKADEMI KEPERAWATAN RS. EFARINA PURWAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 Lembar Pengesahan

................................................................................................................................
............................................................................................................
..............................................................................

Telah disahkan dan diterima oleh Clinical Instructure (CI) dan Clinical Teacher (CT)
Keperawatan Gadar sebagai syarat memperoleh nilai dari Departement Keperawatan Gadar
Akper RS. Efarina Purwakarta.

...............................................................
Clinical Instructure (CI) Clinical Teacher (CT)
Ruang ............................................. Akper RS. Efarina Purwakarta
RSU .............................................

............................................................... ...............................................................
NIP. NIK.
 AKADEMI KEPERAWATAN RS. EFARINA
JALAN BUNGURSARI NO. 1 CIBENING - PURWAKARTA

RESUME KEPERAWATAN

...........................................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/ Jam : No. RM :

Ruangan : Diagnosis Medis :

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Alamat :
IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan :

Pendidikan : Sumber Informasi :
Pekerjaan : Hubungan :
Suku/ Bangsa :
RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Keluhan Utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Allergi :

Riwayat Pengobatan :
 Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga :

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
ada
BLOOD

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka
bakar
Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada  Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
AIRWAY

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

:  Spontan  Tidak Spontan

BREATHING

Nafas
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain……
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung:  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR : ...... x/mnt
 Keluhan Lain: … …
Masalah Keperawatan:

Kesadaran:
 Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
BRAIN

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot :
Keluhan Lain : … …

Masalah Keperawatan:

B Nyeri pinggang :  Ada  Tidak ada

L BAK :  Lancar  Intkontensia Anuri
A Nyeri BAK :  Ada Tidak ada
D Frekuensi BAK : .............. Warna : .......... Darah :  Ada  Tidak ada
D Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine Output : ........
E Lain : ..........
R
Masalah Keperawatan :
(Muskuloskeletal & Integumen) BONE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
 Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Aktivitas dan latihan : 0 1 2 3 4
Makan/minum : 0 1 2 3 4
Mandi : 0 1 2 3 4
Toileting : 0 1 2 3 4
Berpakaian : 0 1 2 3 4
Mobulisasi : 0 1 2 3 4
Ambulasi : 0 1 2 3 4

Keterangan
0: mandiri
1: alat bantu
2: dibantu oranglain
3Dibantu orang & alat

Masalah Keperawatan:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
2. ANALISA DATA

Nama :................................... No. RM :..................................

.
Umur :................................... Diagnosa medis :..................................
.
Ruang rawat :...................................

Tgl / Symptom (Data Fokus) Problem Etiologi

jam
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................
2) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........................................................................................................
3) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........................................................................................................
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :..................................

.
Umur :................................... Diagnosa medis :..................................
.
Ruang rawat :...................................

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Paraf

Hasil
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :..................................

.
Umur :................................... Diagnosa medis :..................................
.
Ruang rawat :...................................

No Tgl/
Diagnosa Implementasi dan respon Paraf
jam
6. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :..................................

.
Umur :................................... Diagnosa medis :..................................
.
Ruang rawat :...................................

No Tgl /
Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
jam
 AKADEMI KEPERAWATAN RS. EFARINA
JALAN BUNGUR SARI NO. 1 CIBENING - PURWAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN

...........................................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG HCU

Tgl/ Jam : No. RM :

Ruangan : Diagnosis Medis :
Nama/Inisial : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
IDENTITAS

Agama : Sumber Informasi :

Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
Keluhan utama saat MRS :

Keluhan utama saat pengkajian :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Allergi :
Riwayat Pengobatan :

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak
Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak
ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
AIRWAY

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... …
Bau: … …  Ya  Tidak
RR : ... ... x/mnt
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask
BREATHING

 Non RBT mask  RBT Mask

 Tidak ada
Lain: … …
Masalah Keperawatan:

:  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

BLOOD

Nadi
Tekanan Darah : … … mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka
bakar
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain: ... ...
 Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis

 Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
 Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
BRAIN

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Lain : … …
Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
BLADDER

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...

Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

TB : ... ...cm BB : ... ...kg

Nafsu makan :  Baik  Menurun
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
BOWEL

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
Perut kembung :  Ya  Tidak
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ...
darah (+/-)/lendir(+/-)
Lain : ... ...
 Masalah Keperawatan:

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : ... ... Qualitas/ Quantitas : ... ...
Regio : ... ... Skala : ... ...
Timing : ... ...
Kekuatan otot : ... ...

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Aktivitas dan latihan :  0 1 2 3 4
Makan/minum :0 1 2 3 4
Mandi :0 1 2 3 4
Toileting :0 1 2 3 4
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
Keterangan:
0;Mandiri
1;Alat bantu
Lain-lain : ... .. 2;Dibantu orang lain
3;Dibantu orang lain &
alat

Masalah :
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal :
Jenis Pemeriksaan :
No Hasil Normal Satuan

Tanggal :
Jenis Pemeriksaan :
No Hasil Normal Satuan
Tanggal :
Jenis Pemeriksaan :
No Hasil Normal Satuan
2. ANALISA DATA

Nama :................................... No. RM :...................................

Umur :................................... Diagnosa medis :...................................
Ruang rawat :...................................

Tgl / Symptom (Data Fokus) Problem Etiologi

jam
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................
2) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................
3) ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................................
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :..................................

.
Umur :................................... Diagnosa medis :..................................
.
Ruang rawat :...................................

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Paraf

Hasil
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :..................................

.
Umur :................................... Diagnosa medis :..................................
.
Ruang rawat :...................................

No Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Respon Paraf
jam
6. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama :................................... No. RM :..................................

.
Umur :................................... Diagnosa medis :..................................
.
Ruang rawat :...................................

No Tgl / Catatan Perkembangan

Diagnosa Keperawatan Paraf
jam (SOAP)