LAMPIRAN PERSYARATAN

PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN PENGGUNAAN TANAH

Mengisi formulir yang disediakan dan ditanda tangani diatas materai cukup Rp. 6.000,- dengan
dilampiri :
1. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku
2. Foto copy Sertifikat tanah
3. Denah letak tanah yang jelas
4. Surat kuasa bermaterai bagi pemohon yang tidak dapat mengurus sendiri dan foto copy
KTP yang diberi kuasa.
5. Risalah Pertimbangan Teknis Pertanahan dari BPN.
Kontak : No. Pendaft :
Nama : Tanggal :
No.Tlp/HP : (diisi petugas)

FORMULIR PERMOHONAN IZIN

PERUBAHAN PENGGUNAAN TANAH

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Bapak Walikota Yogyakarta
Lamp : Cq. Ka. Dinas Pertanahan & Tata
Hal : Permohonan Izin IPPT Ruang Kota Yogyakarta
Di Yogyakarta

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama pemohon : .........................................................................................................
Alamat tempat tinggal : .........................................................................................................
Kel. ..................................... Kec. ...................................................
Kab/Kota. .......................... Propinsi. ................................ ...........
No. Telp : ...........................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Perubahan Penggunaan Tanah dari Tanah Sawah
menjadi Tanah Pekarangan dengan keterangan :
a. Lokasi lahan : ................................................................................................
RT/ RW
KEL/ KEC
b. Luas lahan : .......... m²
c. Alas Hak : Hak milik/HGB/Hak Pakai Nomor ...................................
Atas nama..............
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP pemohon yang masih berlaku
2. Foto copy Sertifikat tanah
3. Denah letak tanah yang jelas
4. Surat kuasa bermaterai bagi pemohon yang tidak dapat mengurus sendiri dan foto copy
KTP yang diberi kuasa.
5. Risalah Pertimbangan Teknis Pertanahan dari BPN.

Yogyakarta,

Hormat Saya

Materai 6000

......................