PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail: brsud.waled@gmail.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No 1/VER/XV/2021/RSUDWALED

---------Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Isma Aulia Gustawi, dokter pada Rumah Sakit Umum
Daerah Waled, sehubungan dengan permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Kabupaten Cirebon
tanggal dua bulan April tahun dua ribu dua puluh satu, Nomor: R/5634/X/2020/Sat.Lantas, yang di
tandatangani oleh Yulyanto Istyono,.SH, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 66070075, yang di
serahkan oleh Marzuki, pangkat Aipda, NRP77060689, maka pada hari Jumat tanggal dua bulan April
tahun dua ribu dua puluh satu, pukul tigabelas lewat duapuluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat,
di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Waled, telah melakukan pemeriksaan terhadap
korban, yang menurut surat tersebut:-------
Nama : Tn. Rusdi Anwar-----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki Laki-------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Kuningan, 24-Februari-
1989---------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Supir-----------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang----------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : sadar penuh (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas).-----------------------
Tanda vital:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a.Tekanan darah :.seratus dua puluh per delapan puluh millimeter ------------------------------------
b.Nadi : Delapan puluh delapan kali per menit (normal).--------------------------------------
c.Pernafasan : dua puluh dua kali per menit (normal).---------------------------------------------------
d.Suhu : tiga puluh enam koma sembilan derajat selsius (normal).---------------------------
e.Status gizi : cukup.-------------------------------------------------------------------------------------------
1.2. Kepala : tidak tampak
kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------
1.3. Leher : tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------------
1.4. Dada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-Jantung :bunyi jantung normal.---------------------------------------------------------------------------------------
-Paru :bentuk, gerak dan suara pernafasan paru-paru kanan sama dengan paru-paru kiri,
suara nafas tambahan tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
1.5. Punggung :tidak tampak kelainan-------------------------------------------------------------------------------------
1.6. Perut :bising usus normal, tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------
1.7. Lengan dan tangan :
- Pada siku kiri, tepat pada garis tengah, terdapat luka lecet dengan ukuran enam sentimeter
kali dua sentimeter, tampak resapan darah, kemerahan pada sekitar luka serta aspal dan
pasir pada
luka--------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.8. Tungkai :
- Pada lutut kiri tepat pada garis tengah, terdapat luka terbuka dengan ukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter kali satu sentimeter, tepi tidak rata, Terdapat jembatan jaringan, dasar
tulang, di sekeliling luka tampak darah dan lecet serta kemerahan
- Pada lutut kiri, satu sentimeter dari garis tengah ke arah kanan luar, terdapat luka terbuka
dengan tiga sentimeter kali satu sentimeter kali satu sentimeter, dengan dasar tulang, tepi
tidak rata, di sekitar luka tampak kemerahan
- pada jempol kaki kiri bagian depan, tepat pada garis tengah, satu sentimeter ke bawah dari
ujung kuku, terdapat luka terbuka dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter kali nol
koma lima sentimter, dasar otot, tepi tidak rata--------------------------------------------------------------

1
II. PENATALAKSANAAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada korban di lakukan penjahitan dan perawatan luka. Diberikan obat minum anti nyeri pemberian
secara oral selanjutnya diperbolehkan untuk untuk pulang
------------------------------------------------------------------------------

III. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
-------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki, berumur tiga puluh dua tahun,
dalam keadaan sadar.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------Pada pemeriksaan terdapat luka lecet pada siku kiri akibat trauma tumpul, luka terbuka pada lutut
kiri dan jempol kaki kiri bagian depan akibat trauma tumpul ----------------------------------
-------Pada korban di lakukan perawatan luka, diberikan obat minum anti nyeri dan pasien selanjutnya
diperbolehkan untuk pulang.------------------------------------------------------------------------------------------------
-------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Isma Aulia Gustawi

SIP……………………………..

2
LAMPIRAN

3
4
5
6
7
8
9
10