AKADEMI TELKOM JAKARTA Kode/No :

Form/PPM/MP.005/SM.J.03/020
FORMULIR Tanggal : 5 April 2011
PENILAIAN PEMBELAJARAN Revisi : 01-00

Semester : Genap/Ganjil *)
Tahun Akademik :…………………………..
Nama : ………………………………..………………….…………
Nim : ………………………………………………………………
Dosen Pembimbing I Proyek Akhir : ………………………………………………………………
Dosen Pembimbing II Proyek Akhir : ………………………………………………………………
Dosen Pembimbing Akademik :………………………………………………………………

Mahasiswa tersebut telah menempuh perkuliahan selama di Akademi Telkom Jakarta

dengan catatan sebagai berikut :
1. Jumlah keseluruhan mata kuliah yang telah diambil (termasuk Proyek Akhir)
sebanyak……………..……….sks.
2. Jumlah mata kuliah bernilai D sebanyak …………………….buah,
yaitu…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
3. Jumlah mata kuliah bernilai E sebanyak ………………………………buah
yaitu…………………………………………………………………………………………………………………..
4. Semua/Ada* mata kuliah di Akademi Telkom Jakarta telah/belum* lulus
dengan jumlah seluruh SKS adalah lebih /sama dengan/kurang* dari 120 sks.
Jakarta,…………………
Mahasiswa,

………………………….
Menyetujui,
Kepala Bagian Administrasi Akademik, Dosen Pembimbing Akademik,

NIK. NIK.
*) Coret yang tak perlu

DOKUMEN SPMI
Dilarang memperbanyak dokumen ini tanpa persetujuan dari pihak Manajemen