PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN BUMI AGUNG

KAMPUNG PISANG BARU
Jl. Protokol Kampung Pisang Baru Kec.Bumi Agung Way Kanan

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN BPJS

Nomor : 140/024/S-KET/PB-BA/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD RAHIM
Jabatan : Kepala Kampung Pisang Baru
Alamat : Dusun Srimulyo2 Pisang Baru Bumi Agung Way Kanan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : YUNELFI
Tempat/Tgl.Lahir : Rawa bening 20-06-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Nik : 1808146006880004
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Srimulyo I Rt/Rw 001/001 Pisang Baru Bumi Agung

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Srimulyo I Rt/Rw 001/001

Pisang Baru Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Way Kanan. Dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal 6 Juni 2021 telah kehilangan 1 (satu) lembar kartu bpjs kesehatan atas
nama pelapor dengan nomor induk kependudukan 1808146006880004, di Pisang Baru
Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Way Kanan.
Demikianlah surat keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Pisang Baru 6 Juni 2021

Kepala Kampung Pisang Baru

MUHAMMAD RAHIM