PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KECAMATAN BUMI AGUNG

KAMPUNG PISANG BARU
Jl. Protokol Kampung Pisang Baru Kec.Bumi Agung Way Kanan

SURAT KETERANGAN TERDAMPAK COVID19

Nomor : 140/023/S-KET/PB-BA/II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fauzan, S.Pd.I
Jabatan : Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong
Alamat : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : RO
Tempat/Tgl.Lahir : Bire
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK :1
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Tanjong Gampong
Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.
Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 21 Desember 2017 telah kehilangan 1
(satu) Lembar Kartu BPJS Kesehatan atas nama pelapor dengan Nomor Induk Kependudukan
1111094107620031, di Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.
Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya, agar
dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal                        :  25 Mei  2018
                                                                       
 a.n. Keuchiek
       Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong

Fauzan, S.Pd.I

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pisang Baru 15 Pebruari 2021

Kepala Kampung Pisang Baru
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN BUMI AGUNG
KAMPUNG PISANG BARU
Jl. Protokol Kampung Pisang Baru Kec.Bumi Agung Way Kanan

MUHAMMAD RAHIM