SURAT KETERANGAN 

KEHILANGAN BPJS
Nomor : 128 / 2003 / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                : Fauzan, S.Pd.I
Jabatan                              : Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong
Alamat                               : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama                                : RO
Tempat/Tgl.Lahir               : Bire
Jenis Kelamin                     : Perempuan
NIK                                                : 1
Kewarganegaraan              : Indonesia
Agama                               : Islam
Pekerjaan                           : Mengurus Rumah Tangga
Alamat                               : Desa Juli Tambo Tanjong Kec. Juli Kab. Bireuen
Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Meunasah Tanjong Gampong
Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen.
Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 21 Desember 2017 telah kehilangan 1
(satu) Lembar Kartu BPJS Kesehatan atas nama pelapor dengan Nomor Induk
Kependudukan 1111094107620031, di Gampong Juli Tambo Tanjong Kecamatan Juli
Kabupaten Bireuen.
Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat perbuat dengan sebenarnya,
agar dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di           :  Juli Tambo Tanjong

Pada Tanggal                        :  25 Mei  2018
                                                                       
 a.n. Keuchiek
       Sekretaris Desa Juli Tambo Tanjong

Fauzan, S.Pd.I