SURAT KESEPAKATAN PENGASUHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama :
NIK :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
2. Nama :
NIK :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Dengan ini kedua belah pihak tersebut di atas selaku orang tua kandung bersepakat
bahwa Pihak Pertama menyerahkan tanggung jawab dan pengasuhan anaknya kepada Pihak
Kedua, selanjutnya Pihak Kedua menyetujui / menerima tanggung jawab dan pengasuhan
anaknya dimaksud dari Pihak Pertama. Adapun data anak adalah sebagai berikut:

1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :
2. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK :

Demikian surat kesepakatan pengasuhan anak ini kami buat dengan sebenarnya dan
apabila terdapat keterangan / hal-hal lain yang tidak benar beserta segala konsekuensinya
menjadi resiko dan tanggung jawab kami pribadi serta kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Blora,……………………………2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
…………………… 6000 ……………………

Dikuatkan / Disahkan :
Camat Blora Kepala Desa Jejeruk

…………………… ……………………
 SURAT PERSETUJUAN / PEMBERIAN IJIN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyetujui dan memberikan ijin pindah kepada anak saya :
Nama :
NIK :
Alamat Tujuan :
Alasan Pindah :

Demikian surat persetujuan / pemberian ijin ini saya buat dengan sebenarnya dan
apabila terdapat keterangan / hal-hal lain yang tidak benar beserta segala konsekuensinya
menjadi resiko dan tanggung jawab saya pribadi serta saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dikuatkan / disahkan ..……., ………………..

Camat Blora Kepala Desa _______ Yang Menyetujui /

Memberikan Ijin

……………….. ………………….. …………………