BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-

vena hemoroidalis.Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan

hemoroid eksterna.Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior

dan media.Sedangkan, hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis

inferior.Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah

dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani.

Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena

hemoroidalis.1

Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35%

penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25

tahun.Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan

perasaan yang sangat tidak nyaman.Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar,

pendarahan, dan terasa sakit.Penyakit ini biasanya hanya memerlukan perawatan

ringan dan perubahan gaya hidup.2

Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang

meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon

menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis.Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang

1
disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang

beberapa waktu setelah melahirkan.3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

2
 Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari

ampulla recti ke anus. Dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan

sphincter ani, kecuali ketika defekasi.4

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang

merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di

lateral dibatasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior

dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan

bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma

urogenitalis dan bagian bawah vagina.4

Gambar 2.1 Anatomi normal dari canal anorectal

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).

Gambaran anatomi yang penting adalah :

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

3
 2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan

satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan

valvula analis (sisa membran proctedeum).

3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom

pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri

rektalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah

vena terutama oleh vena rektalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.

5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju

nodus limfatikus pararektalis dan akhirnya ke nodus limfatikus mesenterika

inferior.

Mukosa paruh bawah kanalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan

struktur sebagai berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus

dengan epidermis perianal.

2. Tidak mempunyai kolum analis

3. Persarafan berasal dari saraf somatis n.rektalis inferior sehingga peka terhadap

nyeri, suhu, raba, dan tekan.

4. Arteri yang memasok adalah a.rektalis inferior, suatu cabang a.pudenda

interna. Aliran vena oleh v.rektalis inferior, muara dari v.pudenda interna,

yang mengalirkan darah vena ke v.iliaka interna.

5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodus limfatikus inguinalis superfisialis

medialis.

4
 Gambar 2.2 Anatomi normal dan aliran pembuluh darah kolon dan rektum

Aliran darah ke rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior (arteri

hemoroidal superior) untuk rektum bagian atas, cabang arteri iliaka interna (arteri

hemoroidal medial untuk rektum bagian tengah, dan arteri pudenda interna (arteri

hemoroidal inferior) untuk rektum bagian bawah.Vena dari rektum atas mengalir ke

sistem porta melalui vena mesenterica inferior, rektum medial dan inferior mengalir

ke sirkulasi sistemik melalui vena iliaka interna dan pudenda.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi

menjadi lapisan otot luar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular

pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter.

Sfingter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sfingter ani

ekstenus volunter.4

5
 Gambar 2.3 Anatomi anus

Rektum panjangnya 15–20 cm dan berbentuk huruf S. Mula–mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang

pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura

perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum

mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch.

Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh

paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra (kantong) dan tenia

(pita) tidak terdapat pada rektum, dan lapisanotot longitudinal berkesinambungan.

Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas

yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar. Di

bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap–sayap ke dalam lumen

rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu

6
lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5–8 cm

dari anus. Melalui kontraksi serabut–serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling

mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling

menjauhi.

Gambar 2.4 Ampula rectal dan canal analis

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis

yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan

kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan

mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea

dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis.

Pada daerah ini, 6–10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan,kolumna analis

melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan

tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya,

kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur–alur

7
diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan

tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira–kira 1

cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rektalis superior turun ke kolumna

analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.5

2.2 Klasifikasi Hemoroid

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah

pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi

oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan

submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi

primer, yaitu kanan depan ( jam 7), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).

Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.5,6

Gambar 2.5 Hemoroid internal dan eksternal

8
 Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis

inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di

bawah epitel anus.Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan

secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena

hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus

mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke

vena iliaka.5,6

Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.

Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah

spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara

anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :

a. Hemoroid eksterna

Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang

timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.

b. Hemoroid interna

Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan

media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut

berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan

hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat

9
nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang

terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.5,6

Gambar 2.6 Derajat Hemoroid Interna

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar

kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat

masuk kembali ke dalam anus secara spontan.

c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu

dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.

d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan

cenderung mengalami trombosis dan infark. 5,6

10
2.3 Faktor Resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga

otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat

barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan

sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh

karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita sirosis hepatis.5

2.4 Patofisiologi

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau

alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat

yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan

terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut

membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia.8

11
 Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan

bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta

mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan

mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran

balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan,

konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi

seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang

timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau

inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.9

Hemoroid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis

superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada

kolum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi

mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan

kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama.

Vena rektalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan

tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak

pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi

penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh

kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang

dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid

kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid.

Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan

kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.5,6

12
 Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rektalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.

Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang

sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.

rektalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah

kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini

dinamakan hematoma perianal.5,6

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara

longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid

superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan

darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v.

Iliaka.7

2.5 Manifestasi Klinis

Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai

akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan

sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan

berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat timbul perdarahan.3

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat

mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag.

Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.3

13
 Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.

Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya.

Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata.

Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah

segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.3

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal

dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah

defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih

hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti

oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk

kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi seperti fisura, abses,

dll. Hemorrhoid interna biasanya sedikit yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat

pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani

(strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

14
 Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab

sehingga rawan untuk terjadinya infeksi, serta menimbulkan rasa tidaknyaman.5

2.6 Diagnosis

Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

- Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah segar

pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar terus

menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan

adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus dan

membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan

hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna

derajat IV dan hemoroid eksterna.3

Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang

sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala

setelah terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau

trombosis. Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai

dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.8

- Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang

mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami

prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya

15
mukus yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan

perdarahan kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari

konjungtiva palpebra pasien yang sedikit anemis. Daerah perianal juga diinspeksi

untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip atau tumor.. Biasanya agak susah

meraba hemoroid interna karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak

nyeri. Rectal toucher juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma

rektum.8

- Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan laboratorium

untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan anoskopi serta

sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi

tingkat pembesaran hemoroid. Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang

tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.

Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus

sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang.

Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen.

Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar

dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya,

letak,besarnya, dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas

harus diperhatikan. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps

biasanya terlihat gambaran vaskular yang menonjol keluar, dan apabila pasien

diminta mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan

16
menggunakan sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnose

banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan

fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker.3

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini akan
membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul.

Jenis Penyakit Nyeri Perdarahan Massa Lainnya

Fisura Anal + + - Terdapat skin tag atau umbai kulit
(radang kronik dengan bendungan
limfe danfibrosis pada kulit)

Karsinoma - + + Pembengkakan KGB sekitar

Anal

Abses + - - Demam, leukositosis,penderita tidak

Anorektal dapat duduk di sisi bokong

Hematom + + + Sering terjadi pada orang yang

Perianal mengangkat barang berat,
Ulseratif leukositosis.
Prolaps Polip - + + Adanya gejala mual,muntah,dan
Kolorektal konstipasiyang parah (jikaukurannya
besar)

Karsinoma - + + Karsinoma rektum

Rektum

17
 Gambar 2.7 Prolaps rektum dan Hemoroid

Pada prolaps rektum dapat dibedakan dari prolaps mukosa. Prolaps rektum

terjadi kelemahan dari rektum dan mungkin meliputi 4-20 cm rektum yang keluar

melalui orifisium anus, biasa terjadi pada perempuan astenik dan dikarakteristik

konstrik serta lipata mukosa sirkumferensial. Sedangkan, pada prolaps mukosa

terbalik 2-3 cm dari mukosa rektum yang keluar dari orifisium anus dan tampak

lipatan radial dari mukosa atau prolaps hemoroid.

2.8 Tatalaksana

1. Terapi Non Bedah

- Terapi medikamentosa

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua

dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang

makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur

dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun

lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan

berlebihan.

18
 Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang

bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang

mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali

secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk

mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat

juga dapat meringankan nyeri. 5

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan

menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga

dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat

sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid

derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong

segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi

yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi

sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan

tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan

rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis

akibat prolapsus mukosa. 4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah

konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser

19
 sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip

kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

2. Teknik Whitehead

3. Teknik Langenbeck

Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh

jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan

dengan nyeri yang minimal.Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf

rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional,

saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,

serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya

mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi

satu, seperti terpatri sehingga serabut saraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi,

dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi

direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering.

Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

Bedah Stapler

20
 Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH)

atau Hemoroid Circular Stapler. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja

stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di

belakangnya.Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di

saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama

jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol

keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps

jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan

mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan

hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu

dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian

alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari

titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk

mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang

berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung

alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti

sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan

21
dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit,

pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. 3,7,8

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika

mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang

menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri

sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya

hemoroid interna. Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis

yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa

milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat

unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi

pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan

tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri

berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem

akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat

pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4

BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas :

Nama : Tn IR

22
 Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang Bangunan

Alamat : Sungayang

3.2 Anamnesis :

Pasien laki-laki usia 41 tahun masuk dari IGD bedah RSUDProf DrMA

Hanafiah SM Batusangkar pada tanggal Jumat, 21 Juli 2017 dengan:

3.3 Keluhan utama

Keluar benjolan dari anus dan tidak dapat masuk kembali sejak ±

2minggusebelum masuk rumah sakit.

3.4 Riwayat Penyakit Sekarang

- Keluar benjolan dari anus dan tidak dapat masuk kembali sejak ±

2minggusebelum masuk rumah sakit.

- Awalnya keluar benjolan 1x ± 12 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan muncul

terutama saat buang air besar dan dapat masuk sendiri. Pasien mengaku selama

ini dalam 1 tahun ada ± 3-4x mengalami keluhan yang sama. Kemudian sejak ±

2minggu yang lalu benjolan tidak dapat dapat masuk sendiri maupun tidak dapat

dimasukkan kembali dengan jari tangan.

- Buang air besar berdarah saat buang air beras keras sejak12 tahun yang lalu.

Darah segar, menetes, dan tidak bercampur dengan feses.

23
- Nyeri pada anus terutama saat buang air besar (+) dan saat tersentuh dengan

celana (+)

- Riwayat buang air besar keras (+)

- Riwayat buang air besar seperti kotoran kambing (-)

- Riwayat merasa tidak puas setelah buang air besar (-)

- Penurunan nafsu makan (+)

- Penurunan berat badan dirasakan sejak 2 minggu yang lalu tetapi berapa kg tidak

tahu.

- Pasien buang air besar dengan toilet jongkok.

- Pasien jarang memakan sayur dan buah-buhan, hanya kira-kira 1x/minggu.

- Demam (-)

- Mual (-), muntah (-)

- Pasien sedang menjalani pengobatan TB dan baru 2 minggu menjalani

pengobatan.

3.5 Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sudah mengalami keluhan keluar benjolan dari anus dan dapat masuk

sendiri sejak 12 tahun yang lalu namun sejak 2 minggu yang lalu benjolan tidak

dapat dimasukkan kembali.

3.5 Riwayat Obat yang Pernah Dikonsumsi

Pasien tidak pernah berobat untuk keluhannya tersebut.

24
3.6 Riwayat Peyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini

3.7 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, & Kebiasaan

- Pasien merupakanseorang tukang bangunan

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : CMC

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 80 x/ menit

- Pernafasan :21 x/ menit

- Suhu : 36,5oC

Status Generalisata

- Kepala :Tidak ada kelainan (normocephal, deformitas tidak ada).

- Mata :Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor Ø

3mm/3mm, reflek cahaya (+/+).

- Kulit :Tidak ada kelainan (Turgor kulit baik).

- Hidung :Tidak ada kelainan (Deviasi septum tidak ada, pernapasan cuping

hidung tidak ada, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada).

- Telinga :Tidak ada kelainan (otore tidak ada).

- Mulut :Tidak ada kelainan (bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan,

25
 lidah kotor tidak ada, faring tidak hiperemis).

- Leher :Tidak ada kelainan (deviasi trakea tidak ada, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat).

- KGB :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Thorax

- Paru-paru :

Inspeksi : bentuk dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris kanan

kiri.

Palpasi : Fremitus simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru,wheezing (-/-),

ronkhi (+/+)

- Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Irama teratur, Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

- Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Distensi tidak ada

Palpasi :Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

26
- Anus :Status lokalis

- Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT<2 detik.

Status Lokalis

Foto klinis pasien:

Regio anal :

Inspeksi : tampak penonjolan di sekeliling anus seperti kembang, menonjol di

posisi jam 12-2 , jam 3-6, dan jam 7-11, tertutupi oleh mukosa, konsistensi lunak,

permukaan mukosa licin, warna kebiruan, lendir (+)

RT :

Anus : tenang

Sfingter : menjepit

Mukosa : licin

27
 Ampula : lapang

Massa : (+)

Handscoon: feses (-), darah (-)

Diagnosis Kerja : Hemoroid interna grade IV + TB Paru

Diagnosis Banding : Ca rekti, Prolaps rekti

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

- Hb : 14,1 gr/dl

- Leukosit : 15.200/mm3

- Trombosit : 514.000/mm3

- Hematokrit: 43,3 %

- GDR : 118 mg/dl

- Ur/Cr : 13/0,68

- SGOT/SGPT : 16/ 40

Kesan : Leukositosis

Diagnosis : Hemoroid interna grade IV + TB Paru

TATALAKSANA

- Medikamentosa

28
 IVFD RL 20 tpm

Inj ceftriaxone 2x1 gr iv

Inj ketorolac 3x1 amp iv

Inj kalnex 3x1

Laxadyn syr 1x1 cth (malam)

- Non medikamentosa

Operatif : Rencana hemoroidektomi

29
 BAB 4

DISKUSI

Hasil dari anamnesis yang menunjang ke arah diagnosis yaitu keluar benjolan dari

anus dan tidak dapat masuk kembali sejak ± 2minggusebelum masuk rumah

sakit.Awalnya keluar benjolan 1x ± 12 tahun yang lalu.Benjolan dirasakan muncul

terutama saat buang air besar dan dapat masuk sendiri.Pasien mengaku selama ini

dalam 1 tahun ada ± 3-4x mengalami keluhan yang sama. Kemudian sejak ± 2minggu

yang lalu benjolan tidak dapat dapat masuk sendiri maupun tidak dapat dimasukkan

kembali dengan jari tangan.Buang air besar berdarah saat buang air beras keras

sejak12 tahun yang lalu.Darah segar, menetes, dan tidak bercampur dengan

feses.Nyeri pada anus terutama saat buang air besar dan saat tersentuh dengan

celana.Riwayat buang air besar keras.Pasien jarang memakan sayur dan buah-buhan,

hanya kira-kira 1x/minggu.

Dari keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang pada pasien menujukkan ke

arah diagnosis kerja hemoroid interna grade 4 sesuai teori dimana terjadinya prolaps

dari hemoroid dan tidak bisa dimasukkan kembali. Riwayat hilang timbul keluar

benjolan ciri khas dari hemoroid interna. Pada pasien ini faktor risiko terjadinya

hemoroid akibat mekanis meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya konstipasi

menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. Gejala lain dari hemorid yaitu

30
perdarahan yang tidak nyeri, terjadi prolaps akan menimbulkan nyeri, dan biasa saja

keluar lendir.

Kecurigaan kearah keganasan disingkirkan melalui anamnesis yaitu tidak adanya

riwayat buang air besar seperti kotoran kambing, diare, perasaan tidak puas setelah

buang air besar, dan tanda–tanda keganasan lainnya seperti adanya penurunnan berat

badan, penurunan nafsu makan. Tetapi pada pasien ini terjadi penurunan nafsu makan

dan penurunan berat badan dan keluhan ini lebih disebabkan karena penyakit TB

yang sedang diderita pasien. Pasien TB memiliki gejala selain batuk berdahak, batuk

berdarah, keringat malam, juga terjadi penurunan berat badan diserta penurunan nafsu

makan.

Dari inspeksi pada anus tampak adanya penonjolan di sekeliling anus seperti

kembang, menonjol di posisi jam 12-2, jam 3-6, dan jam 7-11, tertutupi oleh mukosa,

konsistensi lunak, permukaan mukosa licin, warna kebiruan. Secara literatur

hemoroid interna melalui inspeksi masa yang menonjol ditutupi oleh mukosa,

konsistensi lunak, dan dikarakteristikkan di posisi jm 3,7,11 saat posisi litotomi. Hasil

colok dubur dapat menunjang diagnosis hemoroid karena anustenang, sfingter

menjepit, mukosalicin, ampula lapang, dan dilihat di Handscoon tidak ada feses dan

tidak ada darah. Salah satu komplikasi dari hemoroid yaitu trombosis ditandai warna

kebiruan dari benjolan tersebut.

Pilihan terapi utama pada pasien ini adalah terapi bedah hemoroidektomi

dengan indikasi hemoroid derajat 3 dan 4. Indikasi hemoroidektomi termasuk

hemoroid derajat 3 dan , derajat 2 yang tidak respon dengan terapi medikamentosa,

hemoroid fibrosa, hemoroid nteroeksternal. Terapi cairan yang diberikan yaitu ringer

31
laktat sebagai maintenance kebutuhan cairan pasien dan juga sebagai persiapan pre

operatif. Pasien diberikan makanan cair agar feses tidak keras dan diberikan pencahar

untuk membersihkan lumen usus sebelum operasi untuk menghindari kontaminasi

kuman saluran cerna pada saat operasi. Terapi antibiotik digunakan untuk mencegah

terjadinya infeksi kuman saluran cerna karena adanya proses perlukaan hemoroid.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta: EGC: 2005:467
2. Susan Galandiuk MD, Louisville KY. A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002,http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update
Desember 2009.
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last
update Desember 2009.
4. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001.
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma
( alih bahasa ). Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam, 1998: 232
6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675.
7. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon
Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery,
Inc. and is intended for U.S. audiences only.
8. Nisar, P.J. & Scholfield, J.H., 2003. Managing Haemorrhoids. British Medical
Journal; 327: 847-851.
9. Acheson, A.G. & Scholefield, J. H., 2008. Management of Haemorrhoids. British
Medical Journal;336: 380-383.
10. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK
UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
11. Bailey and Love’s. 2013.Short practice of surgery chapter 73 the anus adn anal
canal ;1236-1257
12. Lawrence PF. 2013. Essentials of General Surgery. Fifth edition;300-3005.

33
34