Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil


Kabupaten Lampung Timur
Di –
SUKADANA

Perihal : Permohonan Pengesahan Identitas

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FATKHUR ROHMAN


Tempat Tanggal Lahir : Sekincau, 14-08-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun 8 RT/RW 008/008 Desa Tebing
Kec. Melinting Kab. Lampung Timur

Dengan ini mengajukan permohonan Pengesahan Nomor NIK Karena tidak sesuai dengan Tahun Lahir.

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukadana, 15 Januari 2020


Pemohon,

FATKHUR ROHMAN

Anda mungkin juga menyukai