Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MIN 2 Sleman Kecamatan Ngaglik Kabupaten
Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta.
Menerangkan bahwa :
Tri Wahyuni, S. Pd
NIP. 19750917 199903 2 002
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini dan dikirimkan kepada kami :
NSS : 111233030136
Nama Siswa : Muhammad Syabil Azlan Kurniawan
Nama Sekolah : MIM Bodaskarangjati
Status Sekolah : Swasta
Desa Kelurahan : Bodas
Kecamatan : Rembang
Kota : Purbalingga
Propinsi : Jawa Tengah
Diterima di kelas : 2
Diterima tanggal : ………
Kepala Madrasah
( )