Lampiran 01

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
KERJA SAMA DESA

Dalam rangka kerja sama pemanfaatan potensi ekonomi antara desa-desa di Kecamatan
………………. Kabupaten ................................... Provinsi .............................. maka pada :

Hari dan Tanggal :

Jam :
Tempat :

telah diselenggarakan pertemuan Musyawarah Desa yang dihadiri oleh BPD, Pemerintah
Desa dan wakil-wakil dari masyarakat desa, serta unsur lain yang terkait dengan
pelaksanaan kerja sama antar desa sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik :

1. Penyepakatan kerja sama Desa melalui BUM Desa Bersama;

2. Pembahasan dan penyepakatan Peraturan Desa tentang Kerjasama desa
3. pelepasan aset Desa untuk pendirian BUM Desa Bersama; dan
4. pembentukan delegasi untuk mewakili Desa dalam Musyawarah Antar-
Desa mengenai pendirian BUM Desa Bersama.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Nara Sumber

Pimpinan rapat : .................... dari Ketua BPD

Sekretaris / notulen : ............ dari Anggota BPD/KPMD/Masyarakat

Narasumber : 1. ……………………. : …………………..

2. ……………………. : …………………..
3. ……………………. : …………………..
4. ……………………. : …………………..

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan dapat menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi keputusan akhir dari Musyawarah desa, yaitu :

1. Penyepakatan kerja sama Desa melalui BUM Desa Bersama;

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

1
 Lampiran 01
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

2. Pembahasan dan penyepakatan Peraturan desa tentang Kerjasama desa

………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. pelepasan aset Desa untuk pendirian BUM Desa Bersama;

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. pembentukan delegasi untuk mewakili Desa dalam Musyawarah Antar-Desa

mengenai pendirian BUM Desa Bersama.

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2
 Lampiran 01

Semua keputusan diambil secara musyawarah mufakat yang demokratis dan terbuka.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, … September 2016

Pimpinan Rapat Notulen

..................... ..............................
Ketua BPD …………………….
Mengetahui :
KEPALA DESA …………..

………………………………..

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah

No. Nama Desa Tanda Tangan

1. ..................................

2. ……………………... 1 .......................... 2 ……………….

3. ……………………...

4. ……………………... 3 …………… 4 ……………….

5. ……………………...

6. ……………………... 5 ……………….. 6 ………………..

7. ……………………...

8. ……………………... 7 ……………….. 8 ………………..

3
 Lampiran 01

NOTULEN
Musyawarah Desa Tentang Kerjasama Desa
Desa ……………………
…………….., …..September 2016

4
 Lampiran 01

Sekretaris Rapat

(…………………………)

5
 Lampiran 01

DAFTAR HADIR
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara : Musyawarah Desa Kerja sama Desa, Desa ………………

NO. N A MA JABATAN/UNSUR TANDA TANGAN

1 Kepala Desa

4 Ketua BPD

5 Wakil Ketua BPD

6 Sekretaris BPD

7 Anggota BPD

8 Anggota BPD

9 Anggota BPD

10 Anggota BPD

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

6
 Lampiran 01
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

40

41

42

43

Pimpinan Rapat

(…………………………)