Cek List Persyaratan Penjaminan Pasien COVID-19

(Diisi dari IGD sampai dengan Perencanaan Pemulangan Pasien)

Nama Pasien :
No RM :

A. Kriteria Pasien Rawat Inap Yang Dijamin Oleh Kemenkes (Cek Lis
1 Suspek Covid, Dengan Gejala Klinis Demam (≥ 38 C) atau Riwayat Demam Sebelumnya
ditambah salah satu Gejala pernapasan pilek/sakit tenggorokan/batuk/sesak napas atau ada
riwayat kontak dengan pasien konfirmasi/ probable (tulis dengan jelas identitas pasien
konfirmasi/probable tersebut). :
Usia ≥ 60 Tahun
Usia < 60 Tahun dengan Komorbid, sebutkan.........................................................................................
Ispa Berat/Pneumonia Berat

2. Pasien Probable
Ispa Berat ARDS
Meninggal, Pemulasaran sesuai protokol

3. Konfirmasi
Tanpa Gejala, Wajib ada surat keterangan Puskesmas bahwa tidak bs isolasi mandiri
Tanpa Gejala dengan Komorbid, sebutkan..............................................

Dengan Gejala

4. Pasien Suspek/Probable/Konfirmasi dengan Co-insiden

Kriteria suspek Covid sesuai nomor 1
Konfirmasi dibuktikan dengan hasil swab

Kriteria Probable

B. Pemeriksaan Penunjang
Darah Tepi AGD
Ronsen Toraks, Kesan: ........................... Ronsen Toraks Ulang, Kesan ........................................

PCR 1, Hasil............................... PCR 2, Hasil...................................

C Indikator Syarat Pemulangan Pasien (Cek List yang sudah sesuai di bawah ini) :
Klinis Perbaikan

Ronsen Toraks Ulang Perbaikan

Follow-Up PCR khusus untuk Klinis Berat, Hasil.......................................

* Jika tidak bisa dilakukan, maka pasien telah dirawat 10 hari + 3 hari bebas gejala demam
dan gangguan pernapasan
Jika Rujuk ke RS lain, Surat Rujukan distempel RS Penerima rujukan

D. Diagnosis :.....................................................................................................................................................................

Perawat DPJP Case Manajer

(..................................) (................................................) (...............................................)