SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah orangtua / wali dari :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa ;

1. Data Calon Peserta Didik yang diisi pada pendaftaran PPDB SMP Negeri dalam Pendaftaran
PPDB Online SMP Negeri Kota Palembang di web pppdbpalembang.id adalah benar sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya.
2. Dokumen yang saya upload dalam Pendaftaran PPDB Online SMP Negeri Kota Palembang
di web pppdbpalembang.id adalah benar-benar sesuai dengan dokumen aslinya dan sah secara
hukum.
3. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar serta data dan dokumen seperti
tersebut yang dinyatakan pada butir 1 dan 2 tidak sah atau palsu menurut hukum, maka saya
bersedia dibatalkan status penerimaan peserta didik dan bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Palembang,
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

__________________________