Nama :

Umur :

NIK :
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 'C Vaksinasi
1 Suhu ditunda sampai sasaran
sembuh
Jika tekanan darah >180/110
mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai
2 Tekanan darah 10 (sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka
Vaksinasi ditunda sampai
terkontrol
No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam
Jika Ya lihat pertanyaan nomor
pemeriksaanjterkonfirmasi sedang dalam perawatan
1 2 (dua)
karena penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari
terakhir?
Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya, apakah mengalami Jika Ya: Vaksinasi ditunda
2 gejala demam batukjpilekjsesak napas dalam 7 hari sampai 14 hari setelah gejala
terakhir? muncul

Jika Ya: Vaksinasi ditunda sampai tiga (3) bulan sejak

3 Apakah Anda pemah terkonfirmasi menderita COVID-19 ?
dinyatakan sembuh.
Jika sedang hamil Vaksinasi
4 Apakah Anda sedang hamil
ditunda sampai melahirkan
5 Apakah anda sedang menyusui? Ibu menyusui boleh diVaksinasi

Pertanyaan untuk Vaksinasi ke- 1

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak Jika Ya: Vaksinasi diberikan di
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi Rumah Sakit
berat lainnya karena Vaksin?
6
Pertanyaan untuk Vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau Jika Ya: merupakan
mengalami gejala sesak napas, bengkak dan urtikaria kontraindikasi untuk Vaksinasi
seluruh badan setelah diVaksinasi COVID-19 ke-2
sebelumnya?
Jika Ya, maka Vaksinasi
Apakah Anda mengidap penyakit kronik (seperti penyakit
ditunda jika sedang dalam
7 paru obstruktif kronis dan asma, penyakit jantung,
kondisi akut atau yang belum
gangguan ginjal, dan penyakit hati/liver)?
terkendali
Apakah Anda dalam pengobatan TBC lebih dari dua Jika Ya: Vaksinasi dapat
minggu? diberikan
Jika Ya: Vaksinasi dapat
Apakah Anda menyandang dan sedang mendapat diberikan jika ada surat
8
pengobatan penyakit kanker? rekomendasi dari dokter yang
merawat
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk
9 gangguan pembekuan darah, defisiensi imun dan Jika Ya: Vaksinasi ditunda dan dirujuk
penerima produk darah/transfusi?
Jika Ya: Vaksinasi ditunda dan
Apakah Anda sedang mengidap penyakit autoimun
10 dikonsultasikan kepada dokter
sistemik?
yang merawat
Jika Ya: Vaksinasi dapat
11 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit epilepsi? diberikan jika dalam keadaan
terkontrol
Apakah Anda penyandang penyakit Diabetes Melitus Jika Ya: Vaksinasi dapat
12
yang minum obat teratur? diberikan
Apakah Anda Orang dengan HIV yang minum obat Jika Ya: Vaksinasi dapat
13
teratur? diberikan
Jika Ya: vaksinasi ditunda
Apakah Anda mendapatkan Vaksinasi lain selain Vaksin
14 sampai satu bulan setelah
Covid-19 kurang dari satu bulan terakhir?
vaksinasi sebelumnya

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun):

1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10
anak tangga?
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
Jika terdapat 3 atau lebih
penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru
15 jawaban Ya maka Vaksin tidak
kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif,
dapat diberikan
nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit
ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira
100 sampai 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan
yang bermakna dalam setahun terakhir?