SURAT PERNYATAAN

PENYESUAIAN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

UNIVERSITAS PADJADJARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi :
Jenjang :
Angkatan :
Alamat :
No. Telp :
Email :
Nama Orang tua/Wali :
Alamat Orang tua/Wali :
Nomor Telp./HP :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa keluarga saya terdampak secara finansial akibat Pandemic COVID-19
dan bermaksud untuk mengajukan bantuan penyesuaian pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT).

Demikian surat pernyataan ini ditandatangani dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab tanpa adanya
paksaan maupun ancaman dari siapapun juga.

………………………………..,……………………………………….

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Meterai Rp. 6.000,-

(…………………………………) (…………………………………)