TATA CARA DAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI PEMBERKASAN CPNS

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO FORMASI TAHUN 2019

1. Peserta yang dinyatakan lulus agar mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH) secara
elektronik melalui https://sscn.bkn.go.id kemudian mencetak secara mandiri dengan
kertas F4 70 gram, menempel hasil cetak DRH dengan materai 6000 padesebelah
kiri kolom tanda tangan kemudian menandatanganinya.
2. Peserta mengunggah kelengkapan dokumen Usul penetapan NIP CPNS melalui
laman https://sscn.bkn.go.id
3. Adapun kelengkapan dokumen usul penetapan NIP CPNS yang harus diunggah
oleh peserta yaitu:
a. Pas photo terbaru menggunakan pakaian kemeja putih lengan panjang
mengenakan dasi, bagi yang berjilbab mengenakan wama hitam polos dengan
latar belakang berwama merah;
b. Scan berwama tidak grayscale (bukan foto) ijazah dan transkrip nilai asli yang
digunakan saat mendaftar sesuai formasi yang dilamar;
c. Scan berwama tidak grayscale (bukan foto) cetak Daftar Riwayat Hidup (DRH)
dari SSCN yang telah ditandatangani di atas materai 6000 oleh peserta;
d. Scan berwama tidak grayscale (bukan foto) Surat Pemyataan 5 poin yang telah
ditandatangani di atas materai 6000 oleh peserta, yang berisi tentang:
1) Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak
pidana dengan pidana penjara 2(dua) tahun atau lebih;
2) Tidak pemah diberhentikan dengan horrnat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan horrnat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
BUMN/BUMD);
3) Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
4) Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5) Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
e. Scan berwarna tidak grayscale (bukan foto) Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Resort/Kepolisian Daerah
yang masih berlaku sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan dengan
keperluan Pengangkatan CPNS Kabupaten Bojonegoro Formasi Tahun 2019.
f. Scan berwarna tidak grayscale (bukan foto) Surat keterangan sehatjasmani (asli)
dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan
kesehatan Pemerintah dan Surat keterangan sehat rohani (asli) dari dokter
spesialis jiwa yang berstatus PNS atau dokter spesialis jiwa yang bekerja pada
unit pelayanan kesehatan Pemerintah dengan keperluan Pengangkatan CPNS
Kabupaten Bojonegoro Formasi Tahun 2019.
(nomor surat keterangan sehat jasmani dan rohani pada DRH di
https://sscn.bkn.go.id ditulis keduanya dengan dibatasi garis miring, sedangkan
tanggal yang digunakan adalah tanggal surat sehat)
 -2-

g. Scan berwarna tidak grayscale (bukan foto) Surat keterangan tidak

mengkonsumsi menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif
lainnya yang ditandatangani oleh Dokter yang berstatus PNS atau dokter yang
bekerja pada unit pelayanan kesehatan Pemerintah dengan keperluan
Pengangkatan CPNS Kabupaten Bojonegoro Formasi Tahun
2019.
4. Selain mengunggah dokumen melalui laman https://sscn.bkn.go.id peserta juga
diwajibkan megirimkan dokumen melalui email pengadaanbkpbin@gmail.com,
adapun dokumen yang wajib dikirimkan adalah :
1) Scan berwarna tidak grayscale (bukan foto) Surat Pernyataan bersedia
mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bojonegoro dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat menjadi PNS ditandatangani diatas materai Rp. 6.000, (contoh format
terlampir).
2) Scan berwarna tidak grayscale (bukan foto) STR yang masih berlaku (bagi
tenaga kesehatan);.
5. Unggah dokumen pada laman https://sscn.bkn.go.id dan pengiriman email dilakukan
paling lambat tanggal 17 November 2020;
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nam a
No. Peserta Ujian
Tempat dan Tanggal Lahir
Agama
Alamat
Formasi yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengabdi sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Bojonegoro dan taat
kepada peraturan yang berlaku di lingkungan Pemerintah Kabupaten Bojonegoro;
2. Tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Bojonegoro dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT Pegawai Negeri Sipil;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bojonegoro,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bojonegoro, November 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp 6000