ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH

(LOW BACK PAIN / LBP) APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A.  Pengertian
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian
bawah. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radi kuler atau keduanya.
Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat terujuk kedaerah lain atau sebaliknya
nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain).
Sekitar 90% NPB akut maupun kronik benigna, sembuh spontan dalam 4-6 minggu,
cenderung berulang 15-20%

B.   Etiologi
Penyebab pasti sebagian besar kasus NPB benigna baik yang akut maupun kronik, sulit
ditentukan, walaupun diperkirakan kebanyakan karena sebab mekanikal (bigos and mullor,
2001. Fordyce, 1995, long. 1999, skew. 2000)
NPB nyeri punggung bawah juga disebabkan oleh kelainan muskuloskeletal, sistem
syaraf, vaskuler, visceral dan psikogenik.

C.  Patofisiologi
1.      Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain
Nyeri yang ada pada low Back Pain 2 macam
1               Nyeri Nosiseptif
2               Nyeri Neuropatik
Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3 bangunan luar
annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis) ligamentum kapsula artikularis,
fasia dan otot. Semua banguan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai
stimulus(mekanik, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh sebagian stimulus lokal akan,
dijawab dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang
menyebabkan timbulnya persepsinyeri., hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah
pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses penyembuhan. Salah satu mekanisme
untuk mencegah kerusakan yang lebih berat adalah spasme otot yang membatasi pergerakan.
Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger
points) yang merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus syaraf juga, kaya akan nosiseptor
 yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga berperan sebagai sumber nyeri nosiseptif
inflamasi, terutama nyeri yang dalam dan sulit dilokalisir. Berbagai jenis rangsangan tadi akan
mengantisipasi nosiseptor, langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan
hiperalgesia. Nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut nyeri nosiseptif.
2.      Mekanisme Nyeri Neurepatik Pada LBP
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi
primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering ditemukan pada LBP berupa penekanan
atau jeratan radiks syaraf oleh karena Hernia Nukleus Pulposus (HNP, penyempitan kanalis
spinalis, pembengkaan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita
osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.
Penanganan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan:
a.       Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor dari nervi
nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi serabut syaraf tersebut. nyeri
bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap, misalnya karena pergerakan.
b.      Penekanan sampai mengenai serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan terjadi gangguan
keseimbangan neuron sensorik melalui pelabuhan molekuler. Perubahan molekuler
menyebabkan aktivitas SSA menjadi abnormal, timbul aktifitas ektopik (aktivitas di luar
nosiseptor), akumulasi saluran ion Natrium (SI-Na dan saluran ion baru di daerah lesi).
Penumpukan SI-Na naupun saluran ion baru didaerah lesi menyebabkan timbulnya mechsno-hot-
sopt yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan
termal). Ditemukan juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress psikologi yang
mampu memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik baik
yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri seperti kesetrum dan sebagainya, yang
membedakan dengan nyeri inflamasi maupun yamg dibangkitkan seperti hiperal dan alodinia.
Terjadinya hiperalgesia dan alodinia pada nyeri ncuropatik juga disebabkan oleh adanya
fenomena wind-up, LTP dan perubahan fenotip AB. Pada nyeri nosiseptif, inhibisi meningkat
sedang pada nyeri neuropatik terutama disebabkan penurunan reseptor opioid di neuron kornu
dorsalis dan peningkatan cholesystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.

D.  Manifestasi Klinik

  Nyeri punggung bagian bawah

E.   Komplikasi
 F.   Penatalaksanaan
                                                   Penata Laksanaan Keperawatan.
-          Informasi dan edukasi.
-          Pada NPB akut : Imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh
dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang
belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain
korset, tongkat)
-          NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi
otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas
                                                   Medis
a.      Formakoterapi.
-          NPB akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural
(steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler
-          NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin,
okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan)
b.      Invasif non bedah
-          Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati)
-          Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable)
c.       Bedah
HNP, indikasi operasi :
-                Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable /
menetap / progresif.
-                Defisit neurologik memburuk.
-                Sindroma kauda.
Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil
-                Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

G.  Pemeriksaan Diagnostik

1        Neurofisiologik
-          Electromyography (EMG)
 -          Need EMG dan H-reflex dianjurkan bila dugaan disfungsi radiks lebih dari 3-4 minggu
-          Bila diagnosis radikulapati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, pemeriksaan elektrofisiologik
tidak dianjurkan.
-          Somatosensory Evoked Potensial (SSEP). Berguna untuk stenosis kanal dan mielopati spinal.
2        Radiologik
-          Foto polos.
-          Tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin penderita NPB.
-          Direkomendasikan untuk menyampingkan adanya kelainan tulang.
-          Mielografi, mielo-CT, CT-Scan, Magnetik Resonance Imaging (MRI)
-          Diindikasikan untuk mencari penyebab nyeri antara lain tumor, HNP perlengketan
-          Discography tidak direkomendasikan pada NPB oleh karena invasive
3        Laboratorium
-          Laju endap darah, darah perifer lengkap, C-reactif protein (CRP), faktor rematoid, fosfatase
alkali / asam, kalsium (atas indikasi)
-          Urinalisa, berguna untuk penyakit non spesifik seperti infeksi, hematuri
-          Likuor serebrospinal (atas indikasi)

H.  Asuhan Keperawatan

1.    Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a.    Riwayat kesehatan
1)      Riwayat Penyakit
a)      Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
b)      Riwayat penyakit sekarang
                Diskripsi gejala dan lamanya
                Dampak gejala terhadap aktifitas harian
                Respon terhadap pengobatan sebelumnya
                Riwayat trauma
c)      Riwayat Penyakit Sebelumnya
                Immunosupression (supresis imun)
                Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)
                Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau infeksi.
                Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi) atau pengurangan nyeri
(hernia nudeus pulposus / HNP)
                Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif: ankylosing spondyli-tis,
artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia)
                Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan otot paraspinal,
kelainan sendi sakroilikal, spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)
                Adanya demam (infeksi)
                Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)
                Keluhan visceral (referred pain)
                Gangguan miksi
                Saddle anesthesia
                Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina)
                Lokasi dan penjalaran nyeri.
b.    Pemeriksaan fisik
1)      Keadaan Umum
2)      Pemeriksaan persistem
3)      Sistem persepsi dan sensori
(pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
4)      Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)
         Pemeriksaan motorik
         Pemeriksaan sens sensorik.
         Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1) cross laseque(HNP median)
Reverse Laseque (iritasi radik lumbal atas)
         Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)
         Pemeriksaan system otonom
         Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)
         Tes Naffziger
         Tes valsava.
5)      Sistem pernafasan
 (Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas.)
6)      Sistem kardiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi)
7)      Sistem Gastrointestinal
(Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi)
8)      Sistem Integumen
(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )
9)      Sistem Reproduksi
( Untuk pasien wanita )
10)  Sistem Perkemihan
(Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume )
c.    Pola fungsi kesehatan
1)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2)      Pola aktifitas dan latihan
(Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis))
3)      Pola nutrisi dan metabolisme
4)      Pola tidur dan istirahat
(Pasien LBP sering mengalami gangguan pola tidur dikarenakan menahan nyeri yang hebat)
5)      Pola kognitif dan perceptual
(Prilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik))
6)      Persepsi diri/konsep diri
7)      Pola toleransi dan koping stress
((Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan
sangat hati-hati untuk mengurangi rasa sakit tersebut (kemungkinan infeksi. Inflamasi, tumor
atau fraktur))
8)      Pola seksual reproduksi
9)      Pola hubungan dan peran
10)  Pola nilai dan keyakinan

2.    Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Low Back Pain adalah :
1)      Nyeri akut b.d agen injuri (fisik muskuloskeletal) dan system syaraf vascular)
2)      Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskula skeletal, kekakuan sendi, kontraktur)
3)      Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut b/d agen injuri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
(fisik, kelainan muskulo keperawatan selama … x 24 1.       Lakukan pengkajian nyeri secara kom-prehensif
skeletal dan system jam nyeri berkurang / hilang (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas,
syaraf vaskuler dengan kriteria : dan faktor presipitasi).
2.       Observasi reaksi non verbal dari
Batasan karakteristik : Tingkat nyeri (2102) ketidaknyamanan.
        Verbal         Melaporkan nyeri ber-kurang 3.       Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk
Menarik nafas pan-jang, / hilang mengetahui pengalaman nyeri klien.
merintih         Frekuensi nyeri berku-rang /4.       Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon
Mengeluh nyeri hilang nyeri.
        Motorik         Lama nyeri berkurang 5.        Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
        Menyeringaikan wajah.         Ekspresi oral berkurang /
6.        Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain
        Langkah yang ter-seok- hilang tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa
seok         Ketegangan otot berku-rang / lampau.
        Postur yang kaku / tidak hilang 7.       Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan
stabil         Dapat istirahat menemukan dukungan.
        Gerakan yang amat         Skala nyeri berkurang / 8.        Kontrol lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi

lambat atau terpaksa menurun nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, dan

        Respon autonom
kebisingan)
        Perubahan vital sign Kontrol Nyeri (1605) 9.        Kurangi faktor presipitasi nyeri.

        Mengenal 10.    Pilih dan lakukan penanganan nyeri

faktor-faktor
penyebab (farmokologi, non farmakologi dan inter-
        Mengenal onset nyeri
personal)
        Jarang / tidak pernah 11.     Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan

melakukan tindakan intervensi.

pertolongan dengan 12.    Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
non
analgetik 13.    Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
        Jarang / tidak pernah 14.    Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
menggunakan analgetik 15.    Tingkatkan istirahat
        Jarang / tidak pernah 16.    Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
melaporkan nyeri kepa-da tim tindakan nyeri tidak berhasil.
kesehatan. 17.    Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen
        Nyeri terkontrol
nyeri.
         
Tingkat kenyamanan (2100) Andministrasi Analgetik (2210)
        Klien 1.       Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat
melaporkan kebu-tuhan
istirahat tidur tercukupi nyeri sebagai pemberian obat.
        Melaporkan kondisi fisik 2.       Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
baik fekkuensi.
        Melaporkan kondisi psikis3.       Cek riwayat alergi
baik 4.       Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5.       Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
   beratnya nyeri.
          6.       Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan
          dosis optimal.
7.       Pilih rute pemberian secara iv-im untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8.       Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9.       Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
10.    Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala
(efek sampingan)
2 Kerusakan mobilitas fi- Setelah dilakukan tindakan 1.       Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi de-ngan
sik b.d nyeri, kerusakan keperawatan selama … X 24 sekala 0-4 :
muskuloskeletal, keka- jam klien mampu mencapai   0 : Klien tidak tergantung pada orang lain
kuan sendi atau kon- mobilitas fisik dengan kri-   1 : Klien butuh sedikit bantuan
traktur teria :   2 : Klien butuh bantuan sederhana
  3 : Klien butuh bantuan banyak
Batasan karakteristik : Mobility Level (0208) :   4 : Klien sangat tergantung pada pemberian
        Postur tubuh kaku tidak-      Klien dapat melakukan pelayanan
stabil. mobilitas secara bertahap 2.       Atur posisi klien
        Jalan terseok-seok dengan tanpa merasakan 3.       Bantu klien melakukan perubahan gerak.
        Gerak lambat nyeri. 4.       Observasi / kaji terus kemampuan gerak motorik,
        Membatasi perubahan-      Penampilan seimbang keseimbangan
ge-rak yang mendadak-      Menggerakkan otot dan sendi5.       Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
atau cepat -      Mampu pindah tempat tanpa melakukan latihan.
        Sakit berbalik bantuan 6.       Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan
-      Berjalan tanpa bantuan memberi motivasi.
7.       Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi
untuk pemasangan korset)
8.       Buat posisi seluruh persendian dalam letak
anatomis dan nyaman dengan memberikan
penyangga pada lekukan lekukan sendi serta
pastikan posisi punggung lurus.
3. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Tidur / Sleep Enhancement
nyeri, tidak nyaman keperawatan selama … X 24 (1850)
jam klien dapat terpenuhi 1.       Kaji pola tidur / pola aktivitas
Batasan karakteristik : kebutuhan tidurnya dengan
2.       Anjurkan klien tidur secara teratur
        Pasien menahan sa-kit criteria : 3.       Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup
(merintih, me-nyeringai) selama sakit dan terapi.
        Pasien mengungkapkan Tidur (0004) 4.       Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik,
tidak bisa tidur karena      Jumlah jam tidur cukup psykososial yang mengganggu tidur
nyeri      Pola tidur normal 5.       Diskusikan pada klien dan keluarga tentang
     Kualitas tidur cukup tehnik peningkatan pola tidur
     Tidur secara teratur
     Tidak sering terbangun Manajemen lingkungan (6480)
     Tanda vital dalam batas        Batasi pengunjung
normal        Jaga lingkungan dari bising
       Tidak melakukan tindakan keperawatan pada
Rest (0003) saat klien tidur
        Istirahat Cukup
        Kualitas istirahat baik Anxiety Reduction (5820)
        Istirahat fisik cukup        Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan
        Istirahat psikis cukup yang mungkin dialami selama men-jalani
prosedur
Anxiety control (1402)        Berikan objek yang dapat memberikan rasa
        Tidur adekuat aman
        Tidak ada manifestasi fisik        Berbicara dengan pelan dan tenang
        Tidak ada manifestasi        Membina hubungan saling percaya
perilaku        Dengarkan klien dengan penuh perhatian
        Mencari informasi untuk        Ciptakan suasana saling percaya
mengurangi cemas        Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan,
        Menggunakan teknik re- persepsi dan cemas secara verbal
laksasi untuk mengu-rangi        Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur
cemas untuk mengurangi ketegangan
        Berinteraksi sosial        Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
10     Berikan lingkungan yang tenang
11     Batasi pengunjung