PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 TANJUNG LUBUK
Jl. Lintas Komering Desa Pulau Gemantung Ulu Kecamatan Tanjung Lubuk Kab. Ogan Komering Ilir 30671
E-Mail : smkn1.tloki@gmail.com Website : www.smkn1tjlubuk.sch.id

Lampiran : Surat Edaran Direktur Dikdasmen Depdikbud

Nomor : 4002/C/PP/1998
Tanggal : 06 Mei 1996

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDI BARU (PPDB)

SMK NEGERI 1 TANJUNG LUBUK
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………
2. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………
4. Agama : …………………………………………………………
5. Nomor Pendafataran : …………………………………………………………
6. Diterima di Kelas : …………………………………………………………
7. Nama Orang Tua : …………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua : …………………………………………………………
9. Agama Orang Tua : …………………………………………………………
10. Nama Wali : …………………………………………………………
11. Pekerjaan Wali : …………………………………………………………
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : …………………………………………………………
13. Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………………

Dengan ini sungguh-sungguh dan dengan penuh kesadaran :

Akan mentaati semua peraturan yang berlaku di SMK Negeri 1 Tanjung Lubuk, apabila saya tidak
patuh terhadap peraturan yang berlaku di Sekolah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan aturan yang berlaku di SMK Negeri 1 Tanjung Lubuk.

Mengetahui/Menyetujui, Tanjung Lubuk, Juni 2021

Orang Tua / Wali Yang Menyatakan,

Materai 10.000

……………………. ……………………..

Formulir Daftar Ulang PPDB SMKN 1 Tanjung Lubuk 2021

 PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Bahwa selama Saya menjadi Siswa di SMK Negeri 1 Tanjung Lubuk, maka saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian seragam
sekolah, OSIS dan kegiatan sehari-hari di sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan Agama …………….. sesuai dengan agama yang saya anut.
5. Akan mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah, apabila saya melanggar, maka saya
sanggup menerima sanksi apapun yang ditetapkan pihak sekolah.
6. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
7. Apabila saya tidak masuk sekolah 3 kali berturut-turut saya siap menerima sanksi dari pihak
sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta
diketahui dan disetujui oleh orang tua/ wali *) saya.

Mengetahui/Menyetujui, Tanjung Lubuk, Juni 2021

Orang Tua / Wali Yang Menyatakan,

Materai 10.000

……………………. ……………………..

Formulir Daftar Ulang PPDB SMKN 1 Tanjung Lubuk 2021