SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

PPDB SMAN PROVINSI BANTEN TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir : ,
NIK :
Nomor KK :
Alamat :

Nomor kontak HP :

Adalah orang Tua/wali dari calon siswa/pendaftar :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir : ,
NISN :
NIK :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Asal Sekolah :

Yang mendaftar di :
Sekolah : SMAN 4 KABUPATEN TANGERANG
Jalur Pendaftaran : Zonasi Afirmasi
Perpindahan Prestasi
Beri tanda X pada salah satu sesuai jalur pendaftaran

Dengan surat ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara hukum terhadap
kebenaran atas semua dokumen juga data anak saya yang telah diinput/diupload ke dalam
system pendaftaran PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022 dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar/tidak sesuai/dokumen yang dimaksudkan
tersebut ternyata palsu, maka saya siap menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku dan
bersedia jika anak saya tersebut dikeluarkan dari satuan pendidikan dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

, _2021
Orang Tua/wali

Materai
Rp 10.000

( )