DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1. YANG DINILAI
a. NAMA ANASTACIA ATIEK YUDHANARTIE, Amd. Kep
b. NIP 19830119 200501 2 008
c. Pangkat, golongan ruangPenata Muda Tk.I / IIIb
d. Jabatan / pekerjaan Staf UGD
e. Unit Kerja RSUD SUKADANA

2. PEJABAT PENILAI
a. NAMA SITI TRI PULUH MARDHANI, S.Kep
b. NIP 19790330 200501 2 007
c. Pangkat, golongan ruangPenata / IIIc
d. Jabatan / pekerjaan Kasi Pelayanan Keperawatan
e. Unit Kerja RSUD SUKADANA

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. NAMA UMI LATIFAH, SKP, M.K.M
b. NIP 19770611 200012 2 001
c. Pangkat, golongan ruangPenata Tk. I / IIId
d. Jabatan / pekerjaan Kabid Keperawatan dan Pengembangan SDM

e. Unit Kerja RSUD SUKADANA

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .........................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .........................
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SITI TRI PULUH MARDHANI,S.Kep 1 Nama ANASTACIA ATIEK YUDHANARTIE,Amd.Kep
2 NIP 19790330 200501 2 007 2 NIP 19830119 200501 2 008
3 Pangkat/Gol. Ruang Penata/III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / IIIb
4 Jabatan Kasi Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Pelakasana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Sukadana 5 Unit Kerja RSUD SUKADANA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 0.18 900 pasien 100 12 bulan
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.05 500 pasien 100 12 bulan
analisis sederhana pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.05 500 pasien 100 12 bulan
4 Tindakan keperawatan dasar kategori I 0.14 700 pasien 100 12 bulan
5 Tindakan keperawatan dasar kategori II 0.15 500 pasien 100 12 bulan
6 Tindakan keperawatan dasar kategori III 0.2 400 pasien 100 12 bulan
7 Tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.21 300 pasien 100 12 bulan
8 Tindakan keperawatan komplek kategori I 0.18 600 pasien 100 12 bulan
9 Tindakan keperawatan komplek kategori II 0.24 600 pasien 100 12 bulan
10 Tindakan keperawatan komplek kategori III 0.2 400 pasien 100 12 bulan
11 Melaksanakan tugas jaga sore 0.27 90 waktu 100 12 bulan
12 Melaksanakan tugas jaga malam 0.45 90 waktu 100 12 bulan

Sukadana, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SITI TRI PULUH MARDANI,S.Kep ANASTACIA ATIEK YUDHANARTIE,A.Md.Kep

NIP. 19790330 200501 2 007 NIP. 19830119 200501 2 008
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 2 JANUARI 2016

PEJABAT PENILAI

SITI TRI PULUH MARDHANY,S.Kep

NIP. 19790330 200501 2 007

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

ANASTACIA ATIEK YUDHANARTIE,Amd.Kep

NIP. 19830119 200501 2 008

11. DITERIMA TANGGAL,5 JANUARI 2016

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

UMI LATIFAH,SKP,M.K.M
NIP. 19770611 200012 2 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ALFONSUS WIDODO JATMIKO,S.Kep

NIP : 19810727 200501 1 007

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 Januari 2016 s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =
31 Desember 2016
87,93 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan : 83,00 ( Baik )

Integritas : 81,00 ( Baik ) Ka. UPTD PKM TRIMULYO

Komitmen : 81,00 ( Baik )

Disiplin : 81,00 ( Baik )

Kerjasama : 82,00 ( Baik ) SITI ROKHANIYAH,S.ST

NIP. 19680603 198803 2 003

Kepemimpinan : -

Jumlah : 408

Nilai Rata-rata : 81,60 ( Baik )

 UNSUR YANG DINILAI
4. JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79,05 x 60 % 47.43

1. Orientasi Pelayanan 83.00 ( Baik )

2. Integritas 82.10 ( Baik )

`

3. Komitmen 82.00 ( Baik )

4. Disiplin 82.10 ( Baik )

5. Kerjasama 83.00 ( Baik )

b. Perilaku Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 ( Buruk )

7.Jumlah 412.20 0

8.Nilai Rata - rata 82.44 ( Baik )

9.Nilai Perilaku Kerja 82,44 x 40 % 32.97

80.4
Nilai Prestasi Kerja
( Baik )

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA )

Tanggal...............
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR 01 Januari 2016 s/d Desember 2016

YANG DINILAI
1.

a. NAMA ANASTACIA ATIEK YUDHANARTIE, Amd. Kep

b. NIP 19830119 200501 2 008

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk.I / IIIb

d. Jabatan / pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Kerja RSUD SUKADANA

PEJABAT PENILAI
2.

a. NAMA SITI TRI PULUH MARDHANI, S.Kep

b. NIP 19790330 200501 2 007

c. Pangkat, golongan ruang Penata / IIIc

d. Jabatan / pekerjaan Kasi Pelayanan Keperawatan

e. Unit Kerja RSUD SUKADANA

ATASAN PEJABAT PENILAI

3.

a. NAMA UMI LATIFAH, SKP, M.K.M

b. NIP 19770611 200012 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I / IIId

d. Jabatan / pekerjaan Kabid Keperawatan dan Pengembangan SDM

e. Unit Kerja RSUD SUKADANA

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari 2016 s/d Desember 2016

TARGET REALISASI NILAI

NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK Kual/ AK Kual/ Peng CAPAIAN
Kuant/output Waktu Biaya Kuant/output Waktu Biaya
Mutu Mutu hitungan SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa 8.00 800 pasien 100 12 bulan 2.00 200 pasien 80 12 bulan _ 181.00 60.33
pengkajian dasar kepada individu
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 4.00 800 pasien 100 12 bulan 1.00 200 pasien 80 12 bulan _ 181.00 60.33
keperawatan analisis sederhana pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.30 150 pasien 100 12 bulan 0.40 200 pasien 80 12 bulan _ 289.33 96.44
4 Tindakan keperawatan dasar kategori I 1.10 550 pasien 100 12 bulan 0.50 250 pasien 80 12 bulan _ 201.45 67.15
5 Tindakan keperawatan dasar kategori II 1.35 450 pasien 100 12 bulan 0.38 125 pasien 80 12 bulan _ 183.78 61.26
6 Tindakan keperawatan dasar kategori III 3.00 600 pasien 100 12 bulan 0.40 80 pasien 80 12 bulan _ 169.33 56.44
7 Tindakan keperawatan dasar kategori IV 2.45 350 pasien 100 12 bulan 0.53 75 pasien 80 12 bulan _ 177.43 59.14
8 Tindakan Keperawatan komplek Kategori I 0.60 200 pasien 100 12 bulan 0.60 200 pasien 80 12 bulan _ 256.00 85.,33
9 Tindakan Keperawatan komplek Katagori II 0.80 200 pasien 100 12 bulan 0.36 90 pasien 80 12 bulan _ 201.00 67.00
10 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore 2.70 90 waktu 100 12 bulan 2.94 98 pasien 80 12 bulan _ 265.89 88.30
11 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam 4.50 90 waktu 100 12 bulan 3.00 60 waktu 80 12 bulan _ 222.67 74.22

JUMLAH 28.80 12.10 79.05

79.05
NILAI CAPAIAN SKP
( Baik )

Sukadana, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

SITI TRI PULUH MARDHANI, S.Kep

NIP. 19790330 200501 2 007
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015

Nama Pegawai : ANASTACIA ATIEK YUDHANARTIE,A.Md.Kep

NIP : 19830119 200501 2 008

Pangkat Golongan Ru : Penata Muda Tk. I III/b

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : RSUD Sukadana

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR