PEMANTAUAN PENCAPAIAN STANDAR PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA

KUISIONER UNTUK PETUGAS PENDUKUNG

IDENTIFIKASI

1. Provinsi :
2. Kabupaten/Kota :
3. Puskesmas :
4. Nama responden :
5. Umur :
6. Jenis kelamin :
7. Pendidikan terakhir :
8. Jabatan :
9. Lama bertugas pada jabatan ini :
10. Lama bekerja sebagai petugas :
kesehatan
11. Tanggal Wawancara :

1 STANDARD 1: SDM KESEHATAN

1.1 Pengetahuan dan Kompetensi Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
1.1.4 Apakah anda pernah mengikuti Sosialisasi PKPR?
(mis. sosialisasi melalui lokakarya bulanan di
Puskesmas)

2 STANDARD 2: FASILITAS KESEHATAN 1. 2. 3.

2.2 Prosedur, Tata Laksana dan Alur Pelayanan Ya Tidak Tidak Keterangan
Tahu
2.2.1 Apakah ada pengaturan alur pelayanan bagi remaja
untuk mencegah terjadinya missed opportunity?
2.2.2 Apakah ada pengaturan khusus untuk rekam medik
klien remaja?
2.2.3 Apakah tersedia ruangan untuk melayani remaja yang
menjamin privasinya (yaitu tidak terlihat dan tidak
terdengar oleh pihak-pihak yang tidak
berkepentingan)?
2.2.4 Apakah pelayanan bagi remaja disediakan juga di luar
jam buka Puskesmas?
2.2.5 Apakah ada pengaturan khusus untuk melayani klien
remaja di apotik?
Apakah ada pengaturan khusus di loket pendaftaran
bagi klien remaja?
Apakah ada pengaturan khusus untuk melayani klien
remaja di laboratorium?