Lampiran 1

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

PUSKESMAS ……………………………

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….. Kelas :……….
Tgl Lahir = ………………………………………….. Jenis Kelamin :
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Laki-laki (L)
Perempuan (P)
II PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan = ……………… kg
Tinggi badan = ……………… cm
Tekanan darah = 120/70 mmHg Normal (N) Hipotensi (Hpo) Hipertensi(Hpe)
Denyut nadi = ……………… /menit Normal (N) Lambat (Lbt) Cepat (Cpt)

Tajam penglihatan Normal (N) Tidak normal (TN)

Buta warna Tidak (T) Ya (Y)

Kotoran telinga (serumen) Tidak (T) Ya (Y)

- Cair (Cr)
- Lunak (Ln)
- Liat (Lt)
- Keras/padat (Pd)
Otitis media Tidak (T) Ya (Y)
Gangguan pendengaran Tidak (T) Ya (Y)

Lidah kotor (LK) Tidak (T) Ya (Y)

Selaput pipi dalam coklat kehitaman Tidak (T) Ya (Y)
Keadaan gusi sehat Ya (Y) Tidak (T)
Gigi kotor (Ktr) Tidak (T) Ya (Y)
- sebagian kotor
- seluruhnya kotor

Keadaan gigi Sehat (Sht) Karies (Kar)

Lubang/decay (L)
Tambal/filling (T)
Hilang/missing (H)
Sisa akar (Sa)

Gigi Berjejal (GBj) Tidak (T) Ya (Y)

Keadaan Gizi (IMT) Normal (N) Kurus (K) Kurus sekali(KS)

Gemuk (G) Obesitas (OB)

III STATUS IMUNISASI

Imunisasi saat bayi Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 1 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 2 Ya (Y) Tidak (T)
Imunisasi kelas 3 Ya (Y) Tidak (T)
IV KESEHATAN INTELEGENSIA

Potensi kesulitan belajar Tidak ada (T) Ada (Y)

Kecil
Sedang
Cukup kuat

V KESEHATAN MENTAL

Masalah kesehatan mental Tidak ada masalah (T) Ada masalah (Y)
perlu dirujuk ke puskesmas/RS

VI KESEHATAN REPRODUKSI

Masalah kesehatan reproduksi Tidak ada (T) Ada (Y)

Kematangan organ reproduksi Normal (N) Tidak normal (TN)

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Hb = …………….. gr %

Anemia Tidak (T) Ya (Y)

Hasil pemeriksaan feses :

Cacingan Tidak (T) Ya (Y)

VIII KEBUGARAN JASMANI

Penilaian Hasil Nilai

Lari cepat detik
Gantung siku tekuk (Pr) detik
gantung angkat tubuh (Lk) kali
Baring duduk kali
Loncat tegak : Kesimpulan :
- Tinggi rayan (a) cm Baik sekali (BS)
- Loncatan tertinggi (b) cm Baik (B)
Selisih (b-a) cm Sedang (S)
Lari jarak sedang menit detik Kurang (K)
Total nilai Kurang sekali (KS)

………………., …………….
Menget

Kepala Puskesmas ………….

(……………………………..)
 Lampiran 3
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH :
NAMA PUSKESMAS :

Jns Tinggi Berat Tekanan Denyut Tjm Buta Seru Tjm Keadaan Mulut dan Gigi Sta- Imuni- Sulit Kes Kes Reprod Hsl Pmrks Penunjang Kebu-
Tkn
No Nama Klm Bdn Bdn darah nadi
drh
DN Li- Warna men OM De- Selaput Gigi tus sasi Belajar Mental kes re Kema- Hb Ane- Telur garan
LK
(L/P) (cm) (kg) (mmHg) (/mnt) hat ngar pipi Ktr L T H Sa GB Gizi prod tangan mia Ccg jasmani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

dst

TOTAL L: N: N: N: T: T: T: T: T: T: T: T: T: T: T: T: N: L: T T: T N T: T: BS:

P: Hpo: Lbt: TN Y: Cr: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: Y: G: TL: K Y: Y TN Y: Y: B:

Hpe: Cpt Ln: K: S S:

Lt: KS: CK K:

Pd OB KS:

Kepala Puskesmas

(………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas :

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

Jml peserta didik Status Gizi Tajam Se Tjm dengar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks P
No Nama Sekolah di Yg dijaring OB Penglihatan ru OM TN Imuni- guan salah Ane-
N G K KS N
sek L P Jml % % % % % N TN men Lubang sasi TL ME Kespro mia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

dst

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kepala Puskesm

(…………………
 Lampiran 4

Hsl Prks Penunjang Kebugaran

Keca Jasmani
cingan Bugar Tdk bgr
22 23 24

0 0 0

Kepala Puskesmas

………………………..)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
KABUPATEN / KOTA ……………………………

Jml Puskesmas :
Jml Puskesmas yg melakukan penjaringan kesehatan :

Sekolah (SMP/SMA) Jumlah peserta di dik Status Gi zi

No Nama Puskesmas Jml Yg lakukan di Yang di jaring N G K KS OB
penjaringan sek L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
2
3
4
5
6
7
8
9

dst

TOTAL
 Lampiran 5

Tajam Se OM Tjm de ngar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kebugaran Jasmasni
Penglihatan ru N TN Imuni- guan salah Ane- Keca
N TN men Lubang sasi TL ME Kespro mia cingan Bugar Tdk bgr
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26