PENDOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nama : Jufida Megawati Waktu : 17.30.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2020 Tempat : PMB Dince Safrina
Hari : Senin Rekam Medik :
A DATA SUBJEKTIF
1 BIODATA
Nama : Ny.L Nama : Tn. R
Umur : 30 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Pembina Alamat : Jalan Pembina

Penanggung Jawab : Suami

2 ALASAN KUNJUNGAN/DIRAWAT/KELUHAN UTAMA
Ib mengatakan ingin memeriksakan kehamilan dan kebas di tangan
3 RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 12 Tahun
HPHT : 01-04-2020
TP : 08-01-2020
Siklus : 28 hari
4 RIWAYAT PERKAWINAN
Perkawinan ke : 1
Awal perkawinan : 23 tahun
Lama perkawinan : 7 tahun
5 RIWAYAT KEHAMILA, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Tgl/ Usia
N Tempat Jenis Anak
Tahun Keha- Penolong Nifas K.A
o Partus Partus JK/BB
Partus milan

Nor- Lk/
1 2015 Aterm PMB Normal Bidan Baik
mal 3,5kg
2 Hamil ini ...... ...... ...... ..... ..... ....

6 RIWAYAT KEHAMILAN INI (G2 P1 A1 H1)

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK :
Pemeriksaan ini yang ke : 4
Masalah yang pernah dialami
Trimester I : ibu mengatakan merasa mual dan muntah
Trimester II/III : ibu mengatakan tangan kadang kebas
Imunisasi : TT5
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : Kalk, Vit. C, Tablet Fe, As. Folat.
7 RIWAYAT PENYAKIT IBU
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi dan riwayat penyakit kesehatan
reproduksi.Ibu hanya pernah melakukan kuretase pada saat abortus di kehamilan
sebelumnya.
8 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG PERNAH MENDERITA SAKIT
Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit keluarga dan keturunan seperti
hipertensi, diabetes, asma, dsb.
9 RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Ibu mengatakan pernah menggunakan suntik 1 bulan hanya 3 bulan
10 POLA MAKAN/ MINUM/ ELIMINASI/ ISTIRAHAT/ PSIKOSOSIAL
Pola Makan/Minum
Makan : 3 kali/hari
Minum : 8 kali/hari
Jenis makanan yang sering dikonsumsi : Nasi, lauk, sayuran hijau, papaya, kentang,
es krim/es batu, dan lainnya.

Elininasi
BAK : 6 kali/hari
BAB : 1 kali/hari
Keluhan : Tidak ada

Istirahat
Tidur siang : 1 jam/hari
Tidur malam : 6 jam/hari
Keluhan : . Tidak ada

Psikososial
Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
ibu sangat senang dengan kehamilan ini dan Ibu mendapatkan sosial support dan diterima
oleh suami dan keluarganya
B DATA OBJEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Baik
Sikap Tubuh : Lordosis

Tanda-tanda vital :
a. TD : 100/70 mmHg
b. N : 80 kali/menit
c. P : 20 kali/menit
d. S : 36,2 °C

BB sekarang : 77 kg BB sebelum-hamil : 67 kg
TB : 160 cm Kenaikan berat badan : 10 kg
IMT : 77/(1,6)2 = 77/2,56 = 30,07 (Obesitas)
LILA : 28 cm

Rambut/kepala : Bersih, rontok, tidak ada benjolan

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat dan pengelihatan jelas
Muka : Tidak tampak hiperpigmentasi, tidak edema
Hidung : Tidak ada polip dan tanda infeksi
 Telinga : Bersih, tidak ada tanda infeksi/ seperti keluar cairan
infeksi seperti keluar cairan dan pembengkakan
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada gusi, berdarah, ada karies
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Payudara : Tidak simetris, tidak teraba massa, tidak tampak kemerahan,
tidak bengkak, putting susu menonjol, areola mammae bersih,
tampak hiperpigmentasi dan belum tampak pengeluaran ASI
Abdomen : tidak ada bekas operasi, striae livide , linea nigra

Palpasi
Leopold 1 : Bagian atas perut ibu teraba lunak, kurang bundar dan kurang
melenting kemungkinan adalah bokong janin
TFU : 3 di atas pusat px, 26 cm
Leopold 2 : Bagian Kanan perut ibu teraba tonjolan- tonjolan kecil adalah
ekstremitas janin dan Bagian kiri perut ibu teraba keras, seperti
tahanan adalan punggung janin
Leopold 3 : Bagian bawah perut ibu teraba keras, bundar dan melenting kemungkinan
adalah kepala janin
Leopold 4 : Convergen, penurunan kepala 5/5
Auskultasi : 145 kali/menit
Ekstremitas : tidak terdapat edema pada kaki kanan dan kaki kiri dan tidak
terdapat varises
Refleks patella : (+)(+), gerakan normal
Akral : Normal
2 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

Deteksi dini
KSPR : skor 6 (Ibu Hamil)
C ASSESSMENT

Ibu : Ny.L G 3 P 1 A1 H 1 27-28 mgg, keadaan umum ibu baik

Janin : Janin hidup, tunggal, intrauterin, presentasi kepala, letak
memanjang keadaan umum janin baik
Masalah : tidak ada masalah

D PLAN
1. Memberitahukan kepada Ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu normal, ibu senang
dengan keadaannya
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan ibu tentang tangan kebas bisa dikarenakan
perubahan suhu yang mendadak, untuk mengatasinya ibu bisa rendam tangan dengan air
hangat untuk melancarkan peredaran darah.
3. Mengajari ibu cara menghitung gerakan janin dengan cara minimal gerakan 10 kali
dalam 12 jam.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang konsumsi makanan gizi seimbang, apalagi di masa
pandemic ini harus meningkatkan daya tahan tubuh. Mengurangi konsumsi es yang
berlebihan karena dari hasil pemeriksaan hanya BB ibu yang banyak bertambah
sedangkan janinnya tidak terlalu bertambah. Ibu mengerti dan akan mengurangi
mengkonsumsi es atau porsi nasi.
5. Menganjurkan ibu melakukan senam hamil rutin di rumah intinya aktifitas yang
 memperbanyak gerakan ibu, rutin jalan pagi dapat dilihat di youtube atau media lainnya.
6. Memberikan ibu terapi obat-obatan yaitu :
Kalk 1x1 (untuk 30 hari)
Vit C 1x1 (untuk 30 hari)
7. Menginformasikan pada ibu untuk kunjungan ulang sebulan atau jika ada keluhan.

Clinical Instructur Mahasiswa

Hj. Dince Safrina, SST Jufida Megawati

Pembimbing Instansi

Siska Helina, SST, M. Keb