Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BERKAS KLAIM LENGKAP


22/BAST/II-1/0720

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Juli Tahun 2020 Puskesmas
Batipuh I telah menyerahkan berkas klaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Payakumbuh dengan rincian sebagai berikut:

Pengajuan
No Bulan Pelayanan Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya

1. April - Juni
ANC 12 600.000
2.
PNC 13 325.000
3.
KB IUD/IMPLANT 4 400.000
4.
KB SUNTIK 16 240.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Payakumbuh sesuai dengan ketentuan yang berlaku (10 hari kerja).

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Menyerahkan Berkas Yang Menerima Berkas


Pengelola Klaim JKN Verifikator BPJS Kesehatan

Refi Dinalia A.Md.Keb Rizki Gusfia


Nip.197903 199803 2 001