Tuban, 21 November 2019

Lampiran : 1 (satu) bendel berkas

Kepada : IBU BUPATI PROBOLINGGO
Yth
Cq. Ketua Panitia Seleksi Calon Pegawai Negeri
Sipil Kabupaten Probolinggo
Di -
PROBOLINGGO
Perihal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten
Probolinggo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Viky Ardhian Yhohanardhi
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 14 Juni 1991
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Kutorejo Gg III NO. 365 RT 001/RW 003 Kab. Tuban

Bersama ini menyampaikan permohonan untuk melamar dan mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Probolinggo dan sebagai pertimbangan bapak, berikut saya lampirkan :

1. Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae (CV);

2. Foto copy Kartu KTP dan Kartu Keluarga (KK);
3. Pas foto berwarna terbaru 4x6 cm sebanyak 3 lembar;
4. Foto copy ijazah pendidikan terahir dan transkrip Akademik (dilegalisir)
5. Surat Keterangan tidak pernah dihukum Penjara atau kurungan karena melakukan tindak pidana
berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri
setempat;
6. Surat izin dari atasan untuk mengikuti seleksi;
7. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah ;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
9. Surat Keterangan tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai calon PNS / PNS atau Anggota
Legislatif atau Anggota partai politik atau anggota TNI / Polri atau pegawai BUMN /BUMD atau Pegawai
Swasta dari pejabat yang berwenang;
10. Surat pernyataan (bermaterai Rp.6000,-) :
a. Bersedia tidak merangkap jabatan;
b. Bersedia bekerja penuh waktu;
c. Tidakterikat hubungan keluarga sampai derajat ketiga dengan Bupati/Wakil Bupati Probolinggo, dan
Dewan Pengawas;
d. Bersedia didenda, apabila mengundurkan diri sebelum habis masa jabatan;
e. Tidak menjadi anggota partai politik;
11. Proposal mengenai visi dan misi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Probolinggo.

Demikian Surat Lamaran ini saya sampaikan, besar harapan saya agar Bapak mengabulkan permohonan ini
dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(Viky Ardhian Yhohanardhi)