Identitas Bayi 

               :
Nama                             :  By. Ny. D
Jenis Kelamin                :  Perempuan
Tgl. Lahir           :   06 Juli 2016
Berat Badan                  : 3000 gram
Panjang Badan              : 48 cm
Anak Ke                               : 1
II.            Identitas Orangtua        :
     Nama Ayah            :  Tn. R                    Nama Ibu                    :  Ny. D
     Umur                      :  31 thn                   Umur                           : 28 thn       
     Pendidikan Ayah   :  D3                        Pendidikan Ibu           : D3
     Pekerjaan               :  Swasta                 Pekerjaan                     : Swasta
     Agama                   :  Islam                    Agama                         : Islam
     Suku/Bangsa          :  Minang/INA        Suku/Bangsa               : Minang/INA
     Sumber Informasi : Status/ rekam medik dan ibu klien
III.            Masalah
Pasien kiriman dari RS Swasta dan telah dirawat selama 8 hari, telah didapatkan pemeriksaan
darah dengan hasil Bilirubin total 18,78 mg/dl, indirect 6,16 mg/dl, bilirubin direct 12,02 mg/dl.
Pasien tampak kuning sejak usia 2 hari dan semakin hari semakin kuning, sesak nafas sejak lahir
selama 4 hari, ada demam sejak satu hari yang lalu tapi tidak tinggi.

IV.            Riwayat Asuhan
1.      Riwayat Asuhan Sekarang (Present Illness)
a. Keluhan Utama Bayi : Bayi baru lahir dengan Hiperbilirubinemia dan
Early Onset Sepsis
b. Upaya untuk mengatasi : Dirawat di Ruang Perinatologi

1.    Riwayat penyakit sekarang

 -       Bayi usia 12 hari, lahir spontan 38-39 minggu, BB:3000 gram, Pb : 48 cm, ibu baik, ketuban
hijau pecah ketuban kurang lebih 12 jam, A/S tidak langsung menangis (Partus Luar)
-       Demam sejak 1 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak disertai kejang
-       Kuning sejak usia dua hari, semakin hari semakin bertambah kuning hingga seluruh tubuh
-       Merintih tidak ada, sesak napas sejak lahir selama 4 hari, kebiruan ada
-       Muntah tidak ada
-       Riwayat malas menyusu
-       Riwayat injeksi vit K telah diberikan
-       Buang air kecil jumlah dan warna biasa
2.    Riwayat perkawinan
Menikah satu kali.
3.    Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
-       Kehamilan pertama

-       Riwayat ibu demam dan keputihan saat kehamilan tidak ada

-       Riwayat ibu nyeri buang air kecil selama hamil tidak ada

-       Persalinan spontan ketuban sudah pecah kurang lebih 12 jam warna hijau.

-       Penyakit selama hamil tidak ada (anemia, ginjal, jantung, TBC dan lain-lain.

-       Tidak merokok dan minum obat-obatan

-       Makanan : makan dengan lauk pauk beraneka ragam sebanyak 3 x sehari

4.    Riwayat Penyakit dahulu     : tidak ada

5.    Riwayat Kesehatan Keluarga
-       Komposisi keluarga : Orang tua klien tinggal sendiri.
-       Kultur dan kepercayaan : Sesuai dengan ajaran agama Islam, tidak
ada berpantang makan selama
kehamilan.
-       Fungsi dan hubungan keluarga : Bayi  merupakan anak pertama.
-       Perilaku yang dapat : Ibu belum dapat menyusui bayi secara
 mempengaruhi kesehatan maksimal.
-       Persepsi keluarga tentang : keluarga pasrah terhadap apa yang
penyakit bayi terjadi & menerimanya serta berharap
segera sehat dan pulang ke rumah.
3.1.2   Data Objektif (O)
1.      Pemeriksaan Umum
a.  Keadaan umum               : kurang aktif
b.  Suhu                                : 36,7⁰C
c.  Pernafasan                       : 42 kali/menit
d.  Denyut Jantung              : 156 kali/menit
e.  BB                                   : 2545 gram
2.      Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
a.    Mata                                :  Tidak ada sekret, sklera ikterik, konjungtiva tidak anemis
b.    Telinga                            :  tidak ditemukan kelainan.
c.    Hidung                           :  nafas cuping hidung tidak ada.
d.   Mulut                              :  mukosa mulut dan bibir basah.
e.    Leher                             :  tidak ditemukan kelainan.
f.     Toraks                     
1)      Bentuk          :  Normochest, retraksi ringan epigastrium (+)
2)      Paru-paru       :  Bronkoveskuler, Wheezing (-/-), ronchi (-/-)
3)      Jantung          :  Irama reguler, bising (-)
g.    Abdomen             : 
1)        Permukaan    : data
2)        Kondisi         : lemas
3)        Hati               : ¼ x ¼
4)        Limpa            : tidak teraba
h.    Umbilikus             : segar, tidak hiperemesis, tidak berbau
i.      Genitalia               : tidak ada kelainan
j.      Ekstremitas          :
1)        Atas               : akral hangat, perfusi baik
2)        Bawah           : akral hangat, perfusi baik
k.    Kulit                     : teraba hangat, ikterik kramer IV
l.      Anus                     : Ada
m.  Tulang – tulang    : tidak ditemukan kelainan
3.      Reflek neonatal          :
a.    Reflek Moro                     : ada
b.    Reflek Rooting                : ada
c.    Reflek Graphs                  : ada
d.   Reflek Sucking                : ada
4.      Antropometri
a.    Lingkar Kepala                :  32 cm
b.    Lingkar Dada                   :  29 cm
c.    Lingkar Perut                   :  27 cm
d.   Simpisis – Kaki                : 19 cm
e.    Panjang Lengan               : 14 cm
f.     Panjang Kaki                    : 19 cm
g.    Kepala – Simpisis : 27 cm
5.      Eliminasi
a.    Miksi        : sudah ada
b.    Defekasi   : sudah ada
6.         Laboratorium
 Darah         
-   Hb                                    : 9,6 gr/dl
-   Leukosit               : 22.500/mm³
-   Eritrosit                : 2,82 juta
-   Trombosit             : 312.000/mm³
-   Hematokrit           : 28 %
-   Retikulosit            : 1,6 %
 -   Hitung jenis lekosit
-   Basofil                  : 0 %
-   Eosinofil               : 0 %
-   N. Batang             : 3 %
-   N. Segmen           : 49 %
-   Limfosit               : 46 %
-   Monosit                : 2 %
3.1.2 Assessment
Diagnosa                        : Bayi Ny.D neonatus cukup bulan usia 8 hari dengan hiperbilirubinemia
dan Early Onset Sepsis
3.1.3 Planning
1.      Berikan informasi kepada keluarga mengenai keadaan bayinya
2.      Mengontrol TTV, warna kulit dan aktifitas bayi.
3.      Anjurkan ibu menyusui lebih sering
4.      Ajarkan ibu utnuk memberikan ASI dengan benar
5.      Kolaborasi dengan dokter spesialis anak, advis dokter :
-          Foto terapi
-          Cek bilirubin, kultur darah
-          Cepoferazon Sulbactan 2 x 125 mg iv
-          Netilmisin 1 x 8 mg iv.
-          Urdafalk 3 x 20 mg iv