DETASEMEN KESEHATAN WLAYAH 01 .04.

02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01,07.03 Padangidimpuan, 4 Januati 2020

Nomor :Bt ll ttD020

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) Bundel Exemplar
Perihal : Laporan rencana penghapusan
BMN Dari daftar SIMAK BMN TA. 2020 Kepada

Yth Kakesdam l/BB

di

Medan

1. Dasar

a. Permenkes Rl Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada

Jaminan Kesehatan Nasional bagi Rumah Sakit yang terakreditasi;

b. Pertimbangan Pimpinan dan Staf Rumah Sakit Tk. lV 01.07.03

2. Sesuai dasar diatas, diajukan daftar baranglalkes yang ada dalam daftar SIMAK
BMN tetapi nyata barang/Alkes tersebut sudah tidak ada di Rumah Sakit Tk.lV 01.07.03
dan mohon penghapusan barang/alkes tersebut dari daftar SIMAK BMN. (daftar
barang/alkes terlampir)

3. Demikian dikirimkan untuk menjadi periksa.

a.n mah Sakit Tin gkat lV 01.07.03

KEP
J
rba
Tembusan : s 0 P 21950242330973
1. Dandenkesyah 0'1 .04.02
2. Paurtuud Rumkit TK lV 01.07.03
 DETASEMEN KESEHATAN WLAYAH 01 .O4,02 Lampiran Surat ;

RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 Nomor :Bl tl

lll2020
Tanggal : 28 Januari 2020

DATA BEKAL MATERIL RUSAK BERAT (RB) YANG TERDAFTAR DAI.AM SIMAK BMN
UNTUK DIUSULIGN PENGHAPUSAN SATUAN KESDAM UBB
NO KODE NAMA MER NUP TAHUN JUMLAH HARGA PEROLEHAN NILAI BERA KONDISI FOTO
BARAN KTrY PEM BUA (Rp) T
G PE TAN
URT BAG BARANG SATUAN JUMLAH BUKU (Ks)
(Rp)
1 2 o 4 5 6 7 o I 10 11 12 13 14
I 3.06.01.0s.0 MEJA 1 2000 1 Unit 75.000.000 RB
50 SINAR {'\
2 3.07.01.01 .0 STERILI 1,3 1998 2 Buah 500.000 RB {
01 SATOR f- ^-
2 1998 1 Buah 1.000.000 RB
4 1998 1 Buah 150.000 RB
3

4
3.07.01.01 .0
09

3.07.01.02.0
TIMBAN
GAN
BADAN
DENTAL
1

1
2000

2000
1

1
Buah

Unit
1 15.000

20.000.000
RB

RB
fi*
l-r
01 CHAIR

&
5 3.07.01.04.0 ANASTE 1 1998 1 Unit 35.000.000 RB
11 SI APP

7
3.07.01.04.0
24

3.O7 .O1 .O4.1

MOBILE
X-RAY
C-ARM
MEJA
1 2000

1998
1 Unit

unit
100.000.00
0

3.000.000
RB

RB
r
NE
1 1

24 GINEKO
LOGI
I

ffi
3.07.01.14.0 MOBILE 1 2000 1 Unit 50.000.000 RB
35 X.RAY
AND
IMAGE
INT
I 3.07.01.'15.0 CASETT 1s/d4 1998 4 Buah 400.000 RB 7'
06 E FILM
5s/d7 1998 1 Buah 300.000 RB
8s/dg 1998 2 Buah 250.000 RB
420 000

E
,1
10 1998 Buah RB
10 3.07.01.18.0 FILM 1sld2 2000 Buah 300.000 RB
14 HANGE
R

3s/d7 2000 Buah 500.000 RB

2000 1 Buah 280.000 RB
11 3.08.01 .16.0 MIKROS 1 1998 1 Unit 10.000.000 RB
05 KOP
MONOK
ULER
12 3.07.0'l .01.0 NAALVO 1 1998 1 Buah 75.000 RB
16 EDER
ll
)

13

14
3.07.01.01.0
17

3.07.01.01 .'l
66
ARTERI
KLEM

PINSET
ANATO
2sldo
1 sld 2,
13 s/d 14

3 sid 12,
15 s/d 40
1 s/d '10
1998
1S98

1998
998
5
4

36

10
Buah
Buah

Buah

Buah
1.200.000
150.000

175.000

75.000
RB
RB

RB

RB
I
I

MI
15 3.07.01.01 .1 TONG 1 std 12 1998 12 Buah 1.050.000 RB
68 SPATEL

16 3.07.01.02.0 AMALGA 1 2000 1 Buah 75.000 RB

25 M
PISTOL/
STOPPE
R
2sld3 2000 2 Buah 225.OOO RB
17 3.07.01.02.0 CURRET 1s/d4 1998 4 Buah 75.000 RB I
41 LURUS/
BENGK
I
OK
18 3.07.01.02.0 RASPAT 1sld2 1998 z Buah 200.000 RB
85 ORIUM
'19 3.07.01.02.0 SEMEN 1s/d3 1998 Buah 225.O00 RB
86 STOPPE
R
20 4 1998 1 Buah 75.000 RB
21 3.07.01.04.0 ALLIS 1sld2 1998 2 Buah 350 000 RB
29 KLEM
,{

I
3s/d8 1998 o Buah 175.000 RB
22 3.07.01.04.0 DEBAKY 1 1998 1 Buah 2.500.000 RB
61 AORTIL
E
ANEOR
YSM
CLAMP
23 3.07.01.05.1 KLEM 1s/d31, 1998 Buah '175.000 RB
47 s/d 50

I
32

32 s/d 46 1998 15 Buah 2.625.000 RB

24 3.07.01.08.0
35
METAL
CATETH
ER
1s/d3 1998 3 Buah 525 000 RB
I
4 1998 1 Buah 70.000 RB

a Rumah Sakit Tingkat lV 01 .07.03

K E PA L

u rba

RP 21950242330973