MEKANISME PENDAFTARAN KELAS KERJASAMA

PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

A. Persyaratan Sipenmaru Jalur Mandiri

1. Persyaratan Umum
a) Telah menyelesaikan pendidikan DIII/DIV yang sejalur (in-line) dengan jalur
pendidikan yang akan diikuti dengan mengunggah ijazah terakhir dan transkrip
nilai, atau surat keterangan lulus. Jenis latar belakang Pendidikan adalah
sebagai berikut:
PROGRAM STUDI YANG DITUJU LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Alih Jenjang :
Sarjana Terapan Kebidanan + Diploma III Kebidanan
Pendidikan Profesi Bidan
Pendidikan Profesi :
Pendidikan Profesi Bidan DIV Kebidanan/ Sarjana Terapan Kebidanan

b) Akreditasi Program Studi asal minimal B

c) Tinggi badan minimal 150 cm
d) Sehat jasmani dan rohani (dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter
pemerintah meliputi sehat fisik, tidak buta warna), serta tidak hamil bagi
perempuan
e) Bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku selama proses pendidikan di
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, termasuk bagi perempuan bersedia tidak hamil
selama mengikuti pendidikan
f) Surat Rekomendasi DPD IBI setempat
g) Memiliki Surat Tanda Registrasi Bidan aktif
h) Apabila terdapat mata kuliah/SKS yang belum terpenuhi bersedia menempuh
pada semester berjalan sesuai peraturan yang berlaku
i) Untuk pendaftar sarjana terapan alih jenjang wajib unggah screen shoot riwayat
kuliah D-III dari laman http://forlap.dikti.go.id
j) Untuk pendaftar Pendidikan Profesi Bidan alih jenjang wajib menyertakan surat
keterangan dari institusi asal DIV/Sarjana Terapan tentang kelengkapan data PD
Dikti (Form terlampir)
k) Menyerahkan Surat Klarifikasi Lulusan dari Perguruan Tinggi Asal
l) Apabila memiliki pelatihan dan/atau pendidikan lain in-service atau memiliki
prestasi setelah menyelesaikan pendidikan baik di tingkat internasional, nasional,
propinsi atau kabupaten dapat dilampirkan bukti keikutsertaannya
 m) Dapat melampirkan bukti masa kerja dari pejabat yang berwenang jika telah
memiliki masa kerja

B. Kelengkapan Berkas
1. Scan Ijazah dan transkrip nilai, yang sudah dilegalisir
2. Scan Piagam akreditasi program studi
3. Surat Rekomendasi DPW IBI setempat (lampiran 5)
4. Memiliki Surat Tanda Registrasi Bidan aktif
5. Scan surat keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari pimpinan unit kerja
bagi yang sudah bekerja (lampiran 4)
6. Scan surat keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari suami/istri bagi yang
sudah menikah (lampiran 6)
7. Scan surat pernyataan tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama
mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta (khusus pendaftar
perempuan) (lampiran 7)
8. Scan surat keterangan tugas belajar bagi peserta tugas belajar.
9. scan surat pernyataan sanggup menanggung biaya pendidikan dan mentaati
peraturan pendidikan ( lampiran 3).
10. Bagi yang memiliki dapat menyampaikan Piagam pelatihan dan/atau
pendidikan lain in-service yang dilegalisir pimpinan institusi pada tingkat kabupaten,
propinsi, nasional, atau internasional jika memiliki.
11. Scan Surat Keterangan kesehatan dari dokter pemerintah (rumah sakit
pemerintah, puskesmas) meliputi Tinggi Badan (TB), tidak buta warna, serta tidak
hamil bagi perempuan.
12. File foto terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang merah

13. Surat Klarifikasi Lulusan dari Perguruan Tinggi Asal (lampiran 1a)

14. Surat Penyetaraan / Konversi Mata Kuliah Alih Jenjang (lampiran 1b)

15. Scan surat keterangan dari Institusi D4/sarjana tentang kelengkapan data
pddikti (lampiran 2)
16. KTP, Kartu Keluarga, JKN
Scan berkas persyaratan pendaftaran tersebut diupload ke sistem
LAMPIRAN BAGI PENDAFTAR SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
Lampiran 1a
(KOP PERGURUAN TINGGI ASAL)

SURAT KLARIFIKASI LULUSAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP / NRP / .... :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan atau mengklarifikasi, bahwa :

Nama : (beserta gelar akademik)
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :

adalah BENAR-BENAR LULUSAN dari:

Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Akreditasi :
Tahun Lulus :
Nomor Ijasah :
Fotocopy Ijazah dan Transkrip akademik (terlampir)
Keterangan :
1. Pendidikan yang dilakukan BUKAN merupakan Pendidikan Jarah Jauh (PJJ), Pendidikan Paruh
Waktu atau Pendidikan Hari Sabtu dan Minggu;
2. Untuk Institusi Politeknik Kesehatan Kemenkes, berdasarkan SK Kemendikbud RI No.
355/E/O/2012, tanggal 10 Oktober 2012 tentang Alih Bina Penyelenggaraan Program Studi pada
Politeknik Kesehatan Kemenkes RI dari Kemenkes RI kepada Kemendikbud RI, Politeknik
Kesehatan Kemenkes Yogyakarta mengikuti Sistem PDPT atau PDDIKTI mulai tahun
2012/2013. Dengan demikian Register dan Riwayat Perkuliahan mahasiswa sebelum tahun
2012/2013 berada di Pusdiklatnakes Badan PPSDM Kes Kemenkes RI dan di Politeknik
Kesehatan Kemenkes ....

......................., .............2021
Pimpinan Perguruan Tinggi

Nama Terang
NIP / NRP / ...
Keterangan :
1) “Surat Klarifikasi” ini dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal peserta didik, dan formatnya dapat
menyesuaikan dengan format yang dikeluarkan oleh Perguruan Tinggi Asal (format diatas hanya
merupakan contoh)
2) Peserta didik mengajukan permohonan “Surat Klarifikasi” kepada Perguruan Tinggi Asal, secara
individu atau kolektif melalui Jurusan/Program Studi/Direktorat Poltekkes Kemenkes
3) “Surat Klarifikasi” yang telah diperoleh dari Perguruan Tinggi Asal, SEGERA disampaikan pada
pengelola Program Studi dilampiri Fotocopy Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah dilegalisir
dengan stempel basah
4) Program Studi melakukan scanning (pdf) “Surat Klarifikasi”, Ijazah dan Transkrip Akademik yang
telah dilegalisir untuk disiapkan dan di up load dalam proses pengisian up date data PDDIKTI
pada menu “Pindahan”
 Lampiran 1b

PENYETARAAN / KONVERSI MATA KULIAH

PROGRAM ALIH JENJANG DIPLOMA III ke SARJANA TERAPAN

OLEH POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN 2021

PROGRAM STUDI : SARJANA TERAPAN ...

Nilai dari Perguruan Tinggi Asal Konversi Nilai yang diakui
(Nama PT ....................... ) oleh Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
No Kode Nama MK sk H N Kode Nama MK sk HM AM
MK s M o MK s
(1) (2) (3) (4) (5) (6 (7) (8) (9) (10) (11)
)

Jumlah Jumlah
Keterangan :
- HM = Huruf Mutu (A, A/B, B, B/C, C); AM = Angka Mutu (A=4; A/B=3,5; B=3; B/C=2,5;
C=2)
- Kolom (1), (2), (3), (4), (5) diisi oleh Peserta, bersumber dari Transkrip Akademik
Perguruan Tinggi Asal (jumlah barus menyesuaikan). Kolom ini ditulis untuk semua Mata
Kuliah yang tercantum pada Transkrip Akademik peserta dari Perguruan Tinggi Asal.
- Kolom (6), (7), (8), (9) (10), (11) diisi oleh Program Studi Diploma IV ... Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta berdasarkan Penyetaraan / Konversi (diakui) dan di-input-kan pada
PDDIKTI untuk tiap-tiap peserta didik jika telah diterima.
Yogyakarta, ...
Mengetahui Ketua Program Studi
Ketua Jurusan ... Diploma Sarjana Terapan ...

---------------------------------- -------------------------------------
NIP NIP
Menyetujui

Direktur

..................................
 Lampiran 2

Lampiran Bagi pendaftar Prodi Pendidikan Profesi Bidan

KOP INSTITUSI ASAL D4/SARJANA TERAPAN

SURAT KETERANGAN
No: …………………………….

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : (Nama pimpinan institusi)

Jabatan :

Institusi :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : (Nama Calon Mahasiswa)

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Program Studi :

Tahun Masuk :

Tahun Keluar :

Adalah benar mahasiswa lulusan …….(Nama PT) Prodi ………… yang riwayat pendidikannya dilaporkan
ke pddikti secara lengkap. Berikut kami lampirkan bukti screenshoot pelaporan di laman
pddikti.kemdikbud.go.id.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan melanjutkan pendidikan
ke Program Studi Pendidikan Profesi Bidan.

Kota…………, Tanggal……………………………….

Ttd, Nama dan cap basah

 Pimpinan institusi yang mengesahkan

LAMPIRAN

CONTOH SCREENSHOOT DARI ADMIN PDDIKTI INSTITUSI ASAL YANG MENAMPILKAN DATA NILAI
DAN SKS YANG DITEMPUH
CONTOH SCREENSHOOT DARI LAMAN PDDIKTI
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Latar belakang pendidikan : .........................................................................................
Nomor handphone : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya :
1. Bertanggungjawab atas kebenaran dan keaslian semua data calon mahasiswa Sipenmaru Jalur
Mandiri
2. Apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, saya bersedia mendapatkan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
3. Akan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Yogyakarta, bagi perempuan bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan
4. Sanggup menanggung semua biaya pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
5. Tidak akan menarik kembali semua biaya yang dibayarkan, apabila dikemudian hari mengundurkan
diri sebagai calon mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
6. Kepersertaan JKN
a. Bagi yang sudah memiliki Kepesertaan JKN (BPJS) bersedia untuk pindah faskes (fasilitas
kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,
b. Bagi yang belum, bersedia menjadi peserta JKN (BPJS) dengan faskes (fasilitas kesehatan) di
Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang
berlaku.
……....…, ……………….2021
Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali/Suami/Istri
Materai

Rp. 10.000

............................................................... ………………………………
 Lampiran 4

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Unit Kerja
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Nama calon peserta

Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :
Alamat :

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun Akademik 2021/2022

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

......................., .............2021
Kepala Unit Kerja

Tanda tangan dan cap

Nama Terang
NIP / NRP / ...
 Lampiran 5

SURAT REKOMENDASI DPW IBI …………………

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/No STR :
Institusi :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Nama calon peserta

Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :
Alamat :

Untuk mengikuti Pendidikan pada Program Studi ………………………….. di Poltekkes

Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2021/2022

Demikian surat rekomedasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

......................., .............2021
Tertanda

Tanda tangan dan cap

Nama Terang
NIP / No. STR
 Lampiran 6

SURAT IZIN SUAMI/ISTRI *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama lengkap suami/istri
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya:

Nama : Nama lengkap calon peserta

Tempat/ tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Korespodensi :

Untuk mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada Program

Studi ............

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

......................., .............2021
Yang Membuat

Tanda tangan

..............................

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 7