ISSN 2338­7793

NUTRISI ENTERAL PADA PASIEN DENGAN VENTILATOR

Irwan1) dan Suwarman2)

1) Bagian Anestesi RSAU dr. M. Salamun/Fellow Konsultan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas
Padjajaran
2) Konsultan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia

E­mail: irwanmed93@gmail.com
ABSTRAK: Pasien dengan ventilator amat bergantung pada nutrisi enteral sebagai sumber pemenuhan kebutuhan energi dan protein.
Nutrisi enteral termasuk terapi pendukung dan dapat mempengaruhi luaran pasien. Inisiasi dini nutrisi enteral telah menunjukkan
penurunan komplikasi dan masa rawat di rumah sakit serta meningkatkan prognosis. Pemberian nutrisi enteral mempertimbangkan
total energi dan protein yang diberikan dan bagaimana cara pemberiannya. Tujuan penulisan ini berfokus pada ulasan literatur dan
bukti klinis mengenai terapi nutrisi enteral pada pasien kritis yang membutuhkan ventilator. Metode yang digunakan dengan
melakukan penelusuran kepustakaan terkait atas makalah­makalah ilmiah hasil penelitian mengenai nutrisi enteral pada pasien
dengan ventilator. Kesimpulannya adalah rekomendasi berdasarkan SCCM/ASPEN, dapat diberikan total energi harian 25­30
kkal/kgBB dengan komponen protein 1,2–2 gr/kgBB. Pemberian nutrisi sesuai dengan protokol per institusi dapat berupa volume­
based feeding atau trophic.
Kata kunci: nutrisi enteral, pasien sakit kritis, ventilasi mekanik
ABSTRACT: Mechanically ventilated patients are dependent on enteral nutrition for provision of both energy and protein
requirements. Enteral nutrition is supportive therapy and may impact patient outcomes. Early enteral nutrition has been shown to
decrease complications and hospital length of stay and improve the prognosis. Enteral nutrition is given with several considerations,
such as the amount of both energy and protein requirements and also how the nutrition is delivered to the patient. Objective. The
study will focus on literature and medical evidence of enteral nutrition supplementation in patients requiring mechanical ventilation.
Method. We conduct this study by searching scientific articles related to enteral nutrition in mechanically ventilated patient
Conclusion. SCCM/ASPEN guidelines recommend both energy and protein target range of 25­30 kcal/kg and 1,2–2 gr/kg.
Nutritional delivery is based on intitutional protocol which can be either volume­based feeding or trophic feeding protocol.
Keyword: enteral nutrition, critically ill patient, mechanical ventilation

PENDAHULUAN sokongan nutrisi yang adekuat diyakini dapat

Latar belakang penelitian terapi nutrisi
merupakan upaya pemenuhan kebutuhan energi dan
nutrien esensial bagi tubuh, secara spesifik dikenal
nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Pemberian
nutrisi secara enteral adalah pemberian formula
nutrisi ke lambung atau usus halus melalui pipa
nasogastrik atau nasojejunal sedangkan nutrisi
parenteral diberikan infus nutrisi melalui akses
intravena. Terapi nutrisi menjadi hal yang esensial
terutama pada pasien dengan bantuan ventilator.
Pasien dengan ventilator sebagai contoh pasien gagal
napas tidak dapat makan per oral sehingga
memerlukan akses lain untuk rute pemberian nutrisi.
Jika saluran cerna berfungsi baik, rute enteral dengan
pipa nasogastrik menjadi pilihan pertama.
Pemenuhan kebutuhan energi harian dan protein
berperan penting dalam perbaikan luaran klinis.
Meskipun bukan merupakan terapi defintif, namun
memperbaiki kondisi klinis pasien. Sehingga amat
penting bagi klinisi dalam menentukan berapa jumlah
kalori dan total protein yang harus diberikan kepada
pasien. Bagaimana cara pemberian nutrisi juga
menjadi bagian penting, apakah secara konstan setiap
waktu atau berbasis volume. Beberapa klinisi di
perawatan intensif juga menerapkan restriksi jumlah
kalori pada metode trophic feeding, sebagian lagi
pemberian jumlah kalori sesuai taksiran kebutuhan
harian pada metode full enteral nutrition. Adapula
hipotesis perlunya formulasi nutrisi khusus pada
kondisi pasien dengan ventilator misalnya pasien
gagal napas akut diyakini memperoleh manfaat
dengan diet rendah karbohidrat meskipun masih
kontroversial mengenai formulasi khusus ini.
Tujuan penulisan ini Mengulas literatur dan bukti
klinis mengenai terapi nutrisi enteral pada pasien
kritis yang membutuhkan ventilator serta

Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan 178 Volume 1 Nomor 3 Februari 2020
Irwan dan Suwarman,
178­184
meningkatkan pemahaman mengenai pentingnya
peran nutrisi yang kadang kala sering terlupakan
METODOLOGI PENELITIAN
Metode yang digunakan adalah dengan
melakukan penelusuran kepustakaan terkait atas
artikel ilmiah hasil penelitian mengenai nutrisi enteral
pada pasien sakit kritis dengan ventilator.
PEMBAHASAN
Pengertian Nutrisi Enteral
Nutrisi enteral adalah pemberian formula nutrisi
ke lambung atau usus halus melalui pipa nasogastrik
atau nasojejunal (Stephen, 2016:161). Pemberian
nutrisi enteral diindikasikan pada pasien sakit kritis
tanpa kontraindikasi, pasien sakit kritis ini umumnya
tidak dapat makan per oral contohnya pada pasien
dengan ventilator. Pasien­pasien ini dalam kondisi
katabolik akibat stres metabolik dan inflamasi
sistemik (Karen, 2019:1). Nutrisi enteral dapat
memodulasi respons stres dengan cara
mempertahankan taut erat vili dan tinggi vili (Karen,
2019:1). Integritas saluran cerna amat penting dalam
mempertahankan fungsi jaringan limfoid saluran
cerna, jaringan ini akan melepaskan gastrin, hormon
saluran cerna lainnya, serta imunoglobulin A, yang
akan memodulasi respons imun sistemik terhadap
stres dan meringankan derajat penyakit (Karen,
2019:1).
Rute pemberian nutrisi per enteral merupakan
pilihan pada pasien yang dirawat dengan venatilator
jika saluran cerna pasien berfungsi baik. Sedangkan
jika terdapat kontraindikasi misalnya kondisi
hemodinamik tidak stabil, obstruksi saluran cerna,
perdarahan saluran cerna mayor, dan iskemik
gastrointestinal dipilih alternatif nutrisi parenteral.
Terapi nutrisi enteral dapat menurunkan kejadian
komplikasi pada pasien. Pernyataan ini didukung pula
oleh data meta analisis yang menyatakan bahwa
terapi nutrisi enteral dini (dalam 24–48 jam) dapat
menurunkan mortalitas dan angka kejadian infeksi.
Jika dibandingkan dengan nutrisi parenteral, rute
enteral memiliki angka kejadian infeksi lebih minim
dan masa rawat yang lebih singkat. Guideline dari
SCCM/ASPEN merekomendasikan terapi nutrisi
enteral dimulai dalam 24–48 jam setelah pasien yang
sakit kritis mendapat perawatan termasuk pasien
Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan
Nutrisi Enteral pada Pasien
dengan Ventilator
dengan kebutuhan ventilator (Stephen, 2016: 164).
Kebutuhan Energi
Pemberian energi yang adekuat melalui
sokongan nutrisi pada pasien dengan ventilator amat
penting. Jika overfeeding, meskipun dalam waktu
relatif singkat dapat menyebabkan hiperglikemia dan
lama perawatan dengan ventilator memanjang.
Sedangkan, jika underfeeding, akan menyebabkan
durasi perawatan dengan ventilator memanjang.
Kenyataannya, metode untuk menentukan kebutuhan
energi yang mudah dan akurat masih sulit dilakukan.
Karakteristik individu juga berkontribusi dalam
kesulitan menentukan kebutuhan energi. Sebagian
besar pasien dengan ventilator mendapatkan sumber
kalori lain dari sedasi (propofol), hidrasi (larutan
glukosa), dan/atau cairan dialisat. Banyak klinisi
mengurangi kalori dari sumber lain yang telah
disebutkan sebelumnya untuk mencegah overfeeding
(Karen, 2019:3).
Indirect calorimetry merupakan metode
rekomendasi untuk menentukan kebutuhan energi
namun masih sulit diakses untuk sebagian klinisi.
Studi tahun 2015 menunjukkan hanya 2% ICU yang
menggunakan indirect calorimerty secara rutin.
Untuk mengatasi masalah ini, digunakan rumus
prediksi kebutuhan energi (SCCM/ASPEN: 25­30
kcal/kg/hari pada pasien dengan BMI normal);
meskipun, menurut literatur rumus ini memiliki
tingkat error yang tinggi, namun beberapa klinisi
tetap menggunakan rumus prediksi ini (Karen,
2019:3).
Selain permasalahan prediksi kebutuhan energi,
terdapat masalah lain yaitu penghantaran kalori yang
tetap suboptimal (terlepas dari metode penentuan
kebutuhan energi). Bahkan pada pasien yang telah
diketahui rentan untuk mengalami malnutrisi, 74%
tetap tidak mendapat tujuan nutrisi yang diharapkan.
Jika kalori diberikan dalam kadar rendah (termasuk
kesengajaan dalam strategi permisif underfeeding),
ketersediaan protein sangat mungkin tidak mencukupi
kebutuhan jaringan; kondisi ini dikaitkan dengan
waktu rawat yang lebih lama dan penggunaan
ventilator berkepanjangan (Karen, 2019:3).
Kebutuhan Protein
Intake protein pada pasien dengan ventilator
merupakan bagian tak terpisahkan dari total
179 Volume 1 Nomor 3 Februari 2020
Irwan dan Suwarman,
178­184
kebutuhan energi dan berperan independen dalam
meningkatkan luaran klinis. Sebagian besar studi
tentang kebutuhan protein adalah studi observasional,
sehingga tidak dapat digeneralisasi, meskipun
demikian temuan dari studi tersebut meng­
indikasikan bahwa kadar protein harus menjadi fokus
tersendiri yang terpisah dari intake kalori (Karen,
2019:3).
Guideline SCCM/ASPEN merekomendasikan
target protein 1,2­2 gram/kgBB pada kondisi pasien
sakit kritis, dapat lebih tinggi pada kasus luka bakar
atau multiple trauma. Studi oleh Allingstrup et al dan
Song et al menggunakan rumus kebutuhan protein
berdasarkan berat badan (1,2­1,5 g/kgBB) hanya pada
kondisi balans nitrogen telah diketahui. Hal ini tentu
serupa dengan perkiraan kebutuhan kalori
berdasarkan indirect calorimetry, balans nitrogen
dapat digunakan sebagai acuan dalam menentukan
target protein pada pasien. Namun, hal ini masih
dalam tahap penelitian klinis (Karen, 2019:3 &
Stephen, 2016:169).
Meskipun masih dalam tahap penelitian, intake
protein diperkirakan memiliki peran penting dalam
luaran pasien dengan kebutuhan ventilator.
Menentukan terapi enteral nutrisi dengan kadar
protein yang adekuat tentu merupakan tantangan
tersendiri pada pasien dengan ventilator. Pasien yang
menjalani rawat intensif seringkali mengalami defisit
protein, sebagian besar karena underfeeding. Klinisi
harus menilai protein sebagai target terpisah dari total
intake energi dan memodifikasi sokongan nutrisi
sesuai keperluan (sebagai contoh memanfaatkan
modulator protein atau formula tinggi protein) untuk
memenuhi kebutuhan (Karen, 2019:3).
Protokol Pemberian Nutrisi Enteral pada Pasien
dengan Ventilator
Sebagian besar protokol pemberian nutrisi adalah
memberikan nutrisi per enteral dalam 24 jam secara
berkesinambungan dalam kecepatan tertentu untuk
memenuhi kebutuhan harian pasien. Pola ini memiliki
beberapa kelemahan dikarenakan nutrisi enteral kerap
kali dihentikan oleh berbagai sebab, sehingga jumlah
nutrisi yang diberikan kepada pasien tidak mencukupi
target kebutuhan pasien dalam 24 jam. Salah satu
solusi untuk masalah ini adalah dengan pemberian
makanan berbasis volume (volume­based feeding),
yaitu pemberian makanan/nutrisi dengan kecepatan
yang berubah disesuaikan dengan lamanya periode
Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan
Nutrisi Enteral pada Pasien
dengan Ventilator
pasien tidak mendapat nutrisi selama di ICU. Suatu
studi pada tahun 2015 membandingkan volume­based
feeding dengan protokol pemberian makanan standar
(berdasarkan rerata/jam yang konstan) pada 63 pasien
dengan ventilator (37 pasien intervensi dan 20 pasien
kontrol). Protokol volume­based yang digunakan
pada penelitian ini dihitung dari total enteral nutrisi
yang dibutuhkan tiap individu dan menyertakan
perawat yang diberikan pedoman untuk
meningkatkan kecepatan pemberian makan dalam 24
jam untuk mencapai total enteral nutrisi yang
dibutuhkan. Pasien intervensi mendapat persentase
energi lebih tinggi dibanding pasien kontrol yang
menjalani protokol standar dengan kecepatan/jam
yang konstan (92,9% vs 80,9%, P = 0,01) (Karen,
2019:4). (what was the result of this study?)
Trophic vs Full Enteral Nutrition
Belakangan telah banyak dilakukan studi yang
mendukung trophic enteral nutrition dibandingkan
full enteral nutrition untuk pasien dengan ventilator.
Salah satu studi pionir yang membahas masalah ini
adalah EDEN yang dipublikasikan pada 2012. Sejak
saat itu, muncul studi­studi lain yang
memperdebatkan tropic vs full­feeding EN. Belum
ada kesepakatan mengenai definisi trophic feeding.
Jumlah kalori yang diberikan agar dikategorikan
“trophic” berkisar 400–800 kcal/hari (25%–40% dari
total kebutuhan kalori harian), besaran nilai kalori
amat bergantung pada penelitian masing­masing.
Penelitian EDEN (n = 1000) merupakan studi
multisite dan random yang membandingkan trophic
feeding (400 kcal/hari) vs full feeding (1300
kcal/hari) pada pasien dengan ARDS selama 6 hari
pertama dengan ventilator. Jenis enteral nutrisi, lokasi
tube, dan pengunaan prokinetik didasarkan pada
preferensi dokter yang menangani pasien. Studi ini
tidak menunjukkan adanya perbedaan bermakna pada
kedua kelompok dalam hal hari perawatan bebas
ventilator, hari perawatan bebas tanda gagal organ,
infeksi, atau angka mortalitas 60 hari paska rawat.
Keterbatasan studi ini adalah tidak dimonitor intake
protein dan hanya meng­inklusi pasien dengan
diagnosis ARDS. Rerata Body Mass Index (BMI)
pada studi ini adalah 30, sehingga pasien mengalami
risiko lebih kecil gangguan nutrisi dibanding
kelompok lain dengan ventilator (Todd, 2012:5).
Studi prospektif kedua (PERMIT) tahun 2015
yang membandingkan antara trophic feeding (800
180 Volume 1 Nomor 3 Februari 2020
Irwan dan Suwarman,
178­184
kcal/hari) dengan full caloric feeding (1300 kcal/hari)
mencakup pasien yang lebih luas jangkuannya (n =
894 dengan 75% diantaranya adalah pasien ICU).
Terdapat dua kelompok (n = 448 dalam permissive
underfeeding dan n = 446 kelompok standar feeding)
yang mendapat rerata jumlah protein yang sama (57
g/hari). Luaran utama yang diteliti adalah mortalitas
90 hari paska rawat dan tidak ditemukan perbedaan
bermakna antara kedua kelompok (P = 0,58) (Yaseen,
2015:4). Seperti penelitian EDEN, pasien yang
dimasukkan dalam penelitian memiliki rerata BMI 29
dan tidak menunjukkan gejala klinis malnutrisi saat
diperiksa di rumah sakit. Peneliti merekomendasikan
terapi nutrisi enteral berdasarkan panduan
SCCM/ASPEN 2016 namun tetap memberikan
kebebasan dalam keputusan klinis kepada dokter
yang merawat pasien untuk jenis enteral nutrisi dan
akses tube yang akan digunakan pada setiap pasien
(Stephen, 2019:5). Pasien dengan PERMIT trial
mendapat trophic feeding selama 14 hari
dibandingkan EDEN trial yang mendapat trophic
feeding selama 6 hari. Sayangnya, belum ada follow
up jangka panjang dari penelitian ini.
Belum terdapat penelitian yang menunjukkan
adanya perbedaan dari trophic vs full enteral
nutrition pada pasien dengan ventilator. Dari
beberapa penelitian hanya menyertakan pasien
dengan nutrisi baik, sehingga data trophic feeding
pada pasien undernoursihed amat minim. Analisis
post hoc dari studi PERMIT tidak menunjukkan
perbedaan luaran berdasarkan skoring Nutrition Risk
in the Critically Ill (NUTRIC) (Yaseen, 2017:654) .
NUTRIC score didesain untuk menentukan risiko
pasien mengalami malnutrisi di ICU. Penilaian ini
mempertimbangkan usia pasien, beratnya penyakit,
riwayat komorbid sebelumnya, dan durasi perawatan,
keseluruhan faktor ini akan membantu dalam
menentukan apakah pasien mendapatkan manfaat
dari terapi enteral nutrisi. Pasien dengan skor 5–9
lebih mungkin mendapatkan manfaat dari nutrisi
enteral dibanding pasien dengan skor 0–4.
Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan
Nutrisi Enteral pada Pasien
dengan Ventilator
Tabel 1. NUTRIC Score Variables
Sumber: https://www.criticalcarenutrition.com/
resources/nutric­score
Tabel 2. NUTRIC Score Scoring System: if IL­6
available
Sumber: https://www.criticalcarenutrition.com/
resources/nutric­score
Tabel 3. NUTRIC Score Scoring System: if no IL­
6 available
Sumber: https://www.criticalcarenutrition.com/
resources/nutric­score
Pada analisis post hoc, pasien yang mendapat
tropic feeding dengan skor NUTRIC tinggi tidak
menunjukkan luaran yang lebih buruk daripada
kelompok lain. Kekurangan dari analisis ini adalah
tidak adanya perbedaan total protein pada 2
kelompok, dimana faktor ini dapat mempengaruhi
luaran. Pasien dengan BMI yang abnormal (tinggi
atau rendah) juga tidak disertakan dalam penelitian
ini, sehingga luaran yang didapatkan tidak dapat
digeneralkan pada populasi umum (terlepas dari
NURTIC score) (Yaseen, 2017:654). Studi oleh
Compher et al menunjukkan hasil yang berbeda
dengan analisis post hoc oleh Arabi et al. Pada studi
obervasional ini, intake nutrisi yang baik
berhubungan dengan penurunan angka mortalitas dan
durasi rawat inap yang lebih pendek pada pasien
dengan NUTRIC score yang tinggi. Penelitian
tambahan dibutuhkan untuk menentukan kadar
kebutuhan kalori dan protein yang dibutuhkan pasien
yang bersiiko mengalami malnutrisi (Karen, 2019:5).
181 Volume 1 Nomor 3 Februari 2020
Irwan dan Suwarman,
178­184
Pasien Gagal Napas yang Menjalani Ventilasi
Mekanik
Pasien dengan gagal napas sebelumnya dianggap
mendapat manfaat dari terapi nutrisi enteral dengan
formula tinggi lemak rendah karbohidrat.
Hypercapnic pulmonary failure terjadi ketika
ventilasi tidak sempurna sehingga karbondioksida
(CO2) tidak dapat dieksresi dari paru­paru. Kondisi
ini umumnya terjadi pada pasien dengan eksaserbasi
akut PPOK, obesity hypoventilation syndrome, dan
gangguan neuromuskular yang mempengaruhi otot­
otot pernapasan. Respiratory quotient (RQ) adalah
rasio produksi CO2 relatif terhadap konsumsi oksigen
dan digunakan untuk memperkirakan laju
metabolisme basal. Nilai RQ untuk lemak dan
karbohidrat masing­masing adalah 0,7 dan 1.
Sehingga muncul hipotesis bahwa keterbatasan
kemampuan ventilasi paru­paru pasien
(ketidakmampuan mengeluarkan CO2) pada kondisi
hypercapnic respiratory failure dapat diperberat
dengan produksi CO2 yang lebih banyak dari sumber
karbohidrat. Secara teoritis, kadar CO2 yang tinggi
yang dialami pasien dapat memperlama pasien
memerlukan ventilator (Karen, 2019:7).
Formula rendah karbohidrat awalnya
diperkirakan dapat menurunkan produksi CO2,
sehingga dapat menurunkan hari perawatan
menggunakan ventilator (hal ini terlihat dalam suatu
study kecil, n = 20). Namun, hasil ini tidak dapat
direplikasi pada penelitian lainnya. Konsensus oleh
SCCM/ASPEN menyatakan bahwa produksi CO2
akan menjadi signifikan dan menyebabkan prolong
ventilasi mekanik hanya jika pasien mengalami
overfeeding (Stephen, 2016:164). Formula nutrisi
enteral yang tinggi lemak rendah karbohidrat tidak
direkomendasikan karena studi yang ada tidak
menunjukkan manfaat klinis. Namun, pasien dengan
gagal napas sangat rentan mengalami akumulasi
cairan, dan dikaitkan dengan luaran yang lebih jelek.
Sehingga formula tinggi energi, dan restriksi cairan
dapat dipertimbangkan pada pasien dengan gagal
napas (Stephen, 2016:169).
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
berbeda dengan gagal napas, ARDS lebih disebabkan
oleh hipoksia ketimbang hipercapnia. Pasien dengan
ARDS sebelumnya dihipotesiskan mendapatkan
manfaat efek anti­inflamasi dari suplementasi lemak
(ω­3 fatty acid) yang diberikan melalui enteral
nutrisi. Studi oleh Gadek et al (N = 146) meneliti
Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan
Nutrisi Enteral pada Pasien
dengan Ventilator
pasien yang dirandomisasi untuk mendapatkan terapi
nutrisi enteral yang diperkaya (enriched EN)
eicosapentaenoic acid, docosahexaenoic acid, γ­
linolenic acid, dan antioksidan vs terapi nutrisi
enteral kontrol yang sifatnya isonitrogenous dan
isocaloric. Pasien yang mendapatkan enriched EN
mengalami perbaikan oksigenasi (dari nilai baseline),
hari perawatan dengan ventilator yang lebih singkat,
dan length of stay (LOS) ICU yang lebih singkat.
Kelompok kontrol mendapat nutrisi enteral yang
tinggi akan kadar ω­6 fatty acid (yang dianggap
sebagai asam lemak yang proinflamasi). Hal ini tentu
akan meningkatkan manfaat dari enriched EN dari
pasien intervensi dibanding pasien kontrol. Dua
penelitian lainnya yang menggunakan EN dengan
kadar ω­6 fatty acid yang tinggi juga dilaporkan
memiliki hasil yang serupa (Karen, 2019:7).
Kontras dengan hasil penelitian menggunakan
formula kontrol dengan ω­6 fatty acid, penelitian oleh
Stapleton et al menggunakan formula EN dengan ω­3
fatty acid didapatkan hasil tidak ada perbedaan pada
marker proinflamasi dan tidak ada perbedaan hari
rawat dengan ventilator, ICU, atau angka mortalitas (
n = 90). Penelitian uji klinis terbaru yang menilai
pengunaan ω­3 fatty acid pada pasien ARDS,
OMEGA (n = 272), didapatkan pasien yang mendapat
suplementasi ω­3 fatty acid memiliki hari bebas
ventilator yang lebih baik dan masa rawat ICU yang
lebih singkat. Terakhir, meta­analisis dari 7 RCT (?)
yang mengevaluasi suplementasi ω­3 fatty acid pada
pasien ARDS tidak menunjukkan adanya perbaikan
luaran baik dari angka mortalitas, ventilator­free
days, dan durasi rawat di ICU. Banyak inkonsistensi
baik dari formulasi ω­3 fatty acid, rute pemberian
nutrisi, formula placebo (beberapa mengandung
komponen anti­inflamasi) dan durasi terapi.
Guideline SCCM/ASPEN tidak dapat membuat
rekomendasi terkait masalah penggunaan komponen
lemak yang anti­inflamasi pada pasien ARDS
dikarenakan bukti klinis yang lemah (Stephen,
2016:174).
Managemen Enteral Tube Feeding
Setelah assessment nutrisi dilakukan dan formula
nutrisi enteral dipilih, agar optimal pemberiannya,
nutrisi enteral pada pasien dengan ventilator amat
bergantung pada management tube feeding pasien.
Banyak dokter ICU khawatir pasien akan mengalami
vomitus sehingga melakukan pendekatan konservatif,
182 Volume 1 Nomor 3 Februari 2020
Irwan dan Suwarman,
178­184
terutama pada pasien yang intoleran terhadap nutrisi
via enteral. Monitoring toleransi terhadap pemberian
diet enteral amat penting agar tercapai nutrisi yang
diharapkan. Pasien harus dievaluasi tanda intoleransi
berdasarkan temuan klinis, seperti distensi abdomen,
nyeri tekan, kualitas bising usus (menghilang atau
menurun), ada atau tidak flatus, ada atau tidak
defekasi, penilaian feses, ada atau tidak diare, dan
muntah. Pencitraan dapat membantu menilai hal ini,
terutama pada pasien yang di­sedasi (Karen,
2019:12).
Studi yang telah ada (EDEN dan PERMIT)
memperlihatkan bahwa pasien dengan ventilator
umumnya toleran jika diberikan nutrisi via enteral.
EDEN menerapkan gastric tube pada 85% pasien
dengan hasil baik dan minim komplikasi. Pasien
tersebut juga umumnya mendapat vasopresor dan
obat sedasi serta narkotik. Hal ini yang dapat
dijadikan pertimbangan bagi klinisi untuk
memberikan standard trophic enteral nutrition pada
pasien yang baru saja dirawat di ICU dikarenakan
bermanfaat dalam mempertahankan fungsi mukosa
saluran cerna dan risiko komplikasi yang relatif
minim (Karen, 2019:14).
Pemilihan Feeding Tube
Sudah banyak studi yang meneliti cara terbaik
memberikan makan via feeding tube untuk
meminimalkan risiko aspirasi, meskipun kebanyakan
inkonklusif. Pasien yang memiliki risiko besar
aspirasi mendapat keuntungan dengan penempatan
feeding tube di usus. Guideline SCCM/ASPEN
merekomendasikan penggunaan feeding tube di usus
(small­bowel tube) pada pasien yang memiliki risiko
aspirasi tinggi, namun akses lewat pipa nasogastrik
juga dapat dipertimbangkan karena mudah dan cepat,
sehingga pemberian nutrisi via enteral tidak tertunda
(Karen, 2019:14).
Residu Lambung (Gastric Residuals)
Menurut bukti penelitian terbaru, residu lambung
dalam jumlah besar tidak berhubungan dengan
peningkatan kejadian pneumonia. Hal ini diketahui
dari penelitian, bahwa memanipulasi volume residu
lambung < 150 mL hingga > 250 mL tidak
menyebabkan perubahan insidensi pneumonia.
Penelitian juga memaparkan pasien yang
membutuhkan ventilasi mekanik yang tidak
dilakukan monitoring residu lambung, umumnya
Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan
Nutrisi Enteral pada Pasien
dengan Ventilator
tidak menyebabkan peningkatan angka pneumonia.
Berdasarkan hal ini, guideline SCCM/ASPEN 2016
tidak lagi merekomendasikan monitor residu lambung
sebagai marker toleransi pasien terhadap terapi nutrisi
enteral. Kalaupun dilakukan monitor residu lambung,
maka pada volume residu <500 mL tetap dapat
diberikan terapi nutrisi enteral, terkecuali jika ada
tanda intoleransi secara klinis (Karen 2019:14).
Agen Prokinetik
Pasien yang memiliki tanda intoleransi dan
residu lambung yang meningkat dapat
dipertimbangkan untuk diberikan agen prokinetik
untuk memperbaiki pemberian nutrisi. Erythromycin
250 mg IV dan metoclopramide 10 mg dan 20 mg IV
efektif dan aman digunakan pada pasien sakit kritis.
Keduanya secara signifikan memperbaiki intoleransi
dan menurunkan volume residu lambung. Tidak
didapatkan perbedaan pada kejadian pneumonia,
aritmia, diare, maupun muntah. Meskipun demikian,
tetap ada kekhawatiran muncul efek samping dan
komplikasi dari penggunaan obat ini. Erythromycin
dapat menyebabkan toksisitas jantung, tachyphylaxis,
dan potensi resistensi pada bakteri, sedangkan
metoclopramide dikaitkan dengan tardive dyskinesia
dan akathisia, meskipun laporan dari efek samping
kedua obat ini amat jarang ditemukan. Guideline
SCCM/ASPEN merekomendasikan penggunaan agen
prokinetik hanya digunakan seperlunya pada pasien
dengan risiko aspirasi minimal, dan penggunaannya
diberikan dan dianjurkan pada pasien dengan risiko
aspirasi tinggi (Karen, 2019:14).
PENUTUP
Kesimpulan
Terapi nutrisi enteral berperan penting dalam
perbaikan klinis pasien dengan ventilator yang tidak
dapat makan per oral. Berdasarkan guideline
SCCM/ASPEN kebutuhan energi harian adalah 25­30
kkal/kgBB sedangkan kebutuhan protein adalah 1,2­2
gr/kgBB. Pasien diberikan nutrisi enteral sesuai
dengan protokol pemberian nutrisi per institusi
misalnya volume­based feeding atau secara trophic
feeding. Pasien dengan risiko malnutrisi mungkin
akan lebih mendapat manfat dari nutrisi enteral.
Kondisi pasien gagal napas dan ARDS yang
memerlukan ventilator tidak direkomendasikan oleh
guideline untuk diberikan formulasi khusus karena
183 Volume 1 Nomor 3 Februari 2020
Irwan dan Suwarman,
178­184
studi yang masih minim, meskipun sudah ada
landasan teoritis penggunaan formulasi nutrisi khusus
pada kondisi ini. Nasogastric tube tetap merupakan
salah satu pilihan utama karena mudah dan cepat
sehingga pemberian nutrisi tidak terlambat, dapat
pula diberikan agen­agen prokinetik untuk
menurunkan residu lambung dan meningkatkan
toleransi nutrisi enteral.
Saran­Saran
Para klinisi harus terus melakukan telaah literatur
terbaru terkait perkembangan terapi nutrisi enteral
yang senantiasa terus berkembang dalam satu dekade
terakhir. Perlu diperbanyak penulisan ilmiah
mengenai terapi nutrisi pada pasien kritis agar dapat
memberikan informasi tentang pentingnya terapi
nutrisi enteral
DAFTAR PUSTAKA
Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifiying
critically ill patients who benefit the most from nutrition
therapy. Dikutip 14 Juli 2019 dari NUTRIC score:
https://www.criticalcarenutrition.com/resources/nutric­score
Jurnal Ilmiah WIDYA Kesehatan dan Lingkungan
Nutrisi Enteral pada Pasien
dengan Ventilator
Karen Allen, Leah Hoffman. Enteral nutrition in the
mechanically ventilated patient [published online ahead of
print, 2019 Feb 11].Wiley, New Jersey, 2019.
Paul L. Marino, Samuel M. Galvagno. The little ICU book, 2nd
edition. Wolters Kluwer, Philadelphia, 2017.
Stephen A. McClave, Beth E. Taylor, Robert G. Martindale, et al.
Guidelines for the provision and assessment of nutrition
support therapy in the adult critically ill patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Sage,
California, 2016
Todd W. Rice, Arthur P. Wheeler, B. Taylor Thompson, et al,
National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network.
Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute
lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, United
States, 2012.
Yaseen M. Arabi, Abdulaziz S. Aldawood, Samir Hadda, et al.
Permissive underfeeding or standard enteral feeding in
critically ill adults. N Engl J Med, Massachusetts, 2015.
Yaseen M. Arabi, Abdulaziz S. Aldawood, Hasan M. Al­Dorzi, et
al. Permissive underfeeding or standard enteral feeding in
high and low nutrition risk critically ill adults. Post hoc
analysis of the PERMIT trial. Am J Respir Crit Care, United
States, 2017.
184 Volume 1 Nomor 3 Februari 2020