CHEKLIST KUNJUNGAN DOKTER

I. IDENTITAS
Nama :
Alamat Rumah :
Alamat Praktik : 1. Alamat :
Hari :
Jam :
2. Alamat :
Hari :
Jam :
3. Alamat :
Hari :
Jam :

N URAIAN KETERANGAN
O
1 Umur Th
2 Jenis Kelamin
3 Agama
4 Lokasi Praktik
a. Daerah perumahan
b. Daerah pertokoan
c. Dilingkungan apotik
d. Lain-lain
5 Permohonan praktik :
a. Baru
b. Pindahan : 1. Dalam kota 2. Luar kota
c. Umum menjadi spesialis
d. perpanjangan
6 Pekerjaan pokok
a. PNS
b. PTT
c. ABRI
d. Pensiun
e. Pegawai Swasta
f. Swasta perseorangan
g. Lain-lain

II. STANDART KEAHLIAN

N URAIAN KETERANGAN
O
1 Pendidikan tambahan :
a. Keahlian : 1. Dokter umum 2. Dokter spesialis
b. Gelar : 1. S2 2. S3
c. Kursus / pendidikan
2 a. Apakah anda pernah mengikuti Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan (PKB) 1. Pernah 2. Belum
b. Frekuensi dalam 1 tahun : kali
3 Berapa SKP yang telah anda peroleh dalam :
a. Satu tahun terakhir :
b. Dua tahun terakhir :
c. Tiga tahun terakhir :
d. Empat tahun terakhir :
e. Lima tahun terakhir :

III. STANDART TEMPAT PRAKTEK

N URAIAN KETERANGAN
O
1 Anda berpraktik di :
a. Satu tempat praktik
b. Dua tempat satu Kotamadya
c. Dua tempat berbeda Kabupaten Kotamadya
d. Tiga tempat satu Kotamadya, tiga tempat berbeda Kabupaten/
Kotamadya
 2 Kondisi bangunan tempat praktik
a. Permanen b. Semipermanen c. Tidak permanen

3 Jumlah ruangan :
a. Ruang periksa
b. Ruang tunggu
c. Ruang kamar mandi / WC
d. Ruang lain - lain
4 Sumber air yang digunakan :
a. PAM b. Artretis c. Sumur d. Lain-lain
5 Sumber penerangan yang digunakan :
a. Listrik b. Petromak c. Lain-lain
6 Ventilasi
a. Kisi-kisi b. Exhausan c. AC d. Tidak kurang d. Lain-lain
7 Papan Nama / Pemberitahuan praktik ukuran :
a. 40 cm x 60
b. 60 cm x 90
c. Lebih dari 60 cm x 90
d. Kurang dari 40 cm x 60

IV. STANDAR PERALATAN NON MEDIS

N URAIAN KETERANGAN
O
1 Tempat tidur pemeriksaan
2 Baterai/ lampu senter
3 Meja kursi dan kursi
4 Meja pencatat
5 Desinfektan
6 Lap pengering
7 Bak sampah tertutup
8 Kursi tunggu
9 Termos
10 Lain-lain

V. STANDAR PERALATAN MEDIS

N URAIAN KETERANGAN
O
PERALATAN MEDIS MUTLAK
1 Stetoscope
2 Stetoscope kebidanan
3 Tensimeter
4 Lampu senter
5 Penekan lidah / Spatel lidah
6 Timbangan badan
7 Termometer
8 Reflek hammer
9 Spuit disposable
10 Jarum suntik
11 Pinset anatomis
12 Pinset sirurgis
13 Pinset hidung
14 Bak instrumental
15 Forcep, homostatik
16 Gunting perban
17 Pemegang jarum bedah
18 Jarum otot
19 Benang otot dan benang sutra
20 Soapel
21 Tiang infuse
22 Set infuse
23 Kapas, perban dan plester
24 Snallen chart
25 Sterilisator
26 Hanscoon
 27 Spekulum vagina
PERALATAN MEDIS TAMBAHAN
1 Forcep, dressing 6
2 Forcep, spons
3 Cerumen ekstraktor
4 Piala ginjal
5 Pengukut tinggi badan
6 Pita pengukur
7 Alat diagnostic
8 Kotal kapas
9 Kateter Uretral
10 KB Kit
11 Lampu Spiritus
12 Oksigen dan Regulator
13 Timbangan Bayi
14 Loupe ( Kaca Pembesar )
TAS DOKTER UNTUK KUNJUNGAN RUMAH PASIEN
1 Termometer
2 Lampu Senter
3 Sphygnometer
4 Stetoscope
5 Forcep Hemostatik
6 Semprit / Spuit
7 Jarum Suntik
8 Alat Penekan Lidah
9 Palu Reflek
10 Obat – obatan
11 Kapas dan Alkohol

VI. STANDAR OBAT-OBATAN

N URAIAN KETERANGAN
O
JENIS OBAT YANG HARUS DISEDIAKAN
1 Obat Suntik
a. Adrenalin bitatras
b. Corticosteroid
c. Antihistamin
d. Antipiretik / Analgetik
e. Anti Asma
f. Anti Konvulsan
2 Cairan Infuse
a. Ringer laktat
b. NaCl 0,9 %
c. Glukosa 5 %
3 Obat ( bukan obat suntik ) guna di berikan untuk pertolongan
pertama
4 Anastesi local, procain Hol
JENIS OBAT YANG SEBAIKNYA DISEDIAKAN
1 Obat KB / Alat KB
2 Vaksin
Pelayanan ditempat praktek mencakup apa saja :
...................................................................
...................................................................
Tenaga Pembantu Dokter
a. Paramedis jumlah
b. Non Medis jumlah

VII. STANDAR ADMINISTRASI

N URAIAN KETERANGAN
O
PENUNJANG ADMINISTRASI PRAKTEK
1 Kartu Pasien ( Status )
2 Buku Resep
3 Buku Register Medik
4 Formulir Laporan KLB
5 Formulir persetujuan tindakan medik
6 Stempel nama dan Alamat dokter beserta bantalan stempel
 7 Buku Kwitansi
8 Buku standar pelayanan medis yang disusun oleh IDI dan
ditetapkan pemberlakuannya oleh Menkes RI
9 Buku standar PPDU

VIII. STANDAR ETIK

N URAIAN KETERANGAN
O
PENUNJANG ETIKA PROFESI
1 Masalah dengan pasien / keluarganya
2 Poster / teks sumpah dokter
3 Buku KODEKI
4 Buku-buku hukum kedokteran