LAPORAN ANALISIS KASUS

PPOK

1. Identitas klien
Nama : Tn ‘’V’’
Umur : 37 tahun
Alamat : Rantetayo
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
No. RM : 00-11-49-56
Tgl. masuk : 04-05-2021
Tgl. Pengkajian : 04-05-2021
2. Tindakann Pra Hospital : -
3. Triage :
a. Keluhan utama: Sesak
b. Riwayat keluhan utama
Sehari sebelum klien masuk rumah sakit klien mengatakan sesak di
rumah, karena tidak ada perubahan kemudian keluarga klien membawa
klien UGD rumah sakit Fatima Makale pada tanggal 4 Mei 2021.
Pada saat dikaji klien masih mengeluh sesak, klien juga mengatakan
batuk disertai dahak, klien mengatakan tidurnya terganggu karena sesak
yang dialaminya, hanya tidur 3-4 jam pada malam hari, klien tampak
lemah, klien tampak batuk.
c. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 98 bx/mnt
S : 37 oC
P : 28 x/mnt
SPO2 : 88 %
d. BB : 50 kg TB : 160 cm
4. Pengkajian primer
 Airway : Terdapat sekret pada jalan nafas
 Breathing : Frekuensi pernafasan 28 x/mnt, klien sesak, terdapat
pernapasan cuping hidung, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
 Circulation
TTV :
TD: 110/70 mmHg S: 36,8 °C
N: 98x/mnt P: 28 x/mnt
SPO2 : 88%
Tidak terjadi perubahan warna kulit.
 Desintegrity
Tingkat kesadaran :Composmentis, GCS : 15 ( E: 4 M: 6V:5)
5. Pengkajian sekunder
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
b. Rambut
Inspeksi : Rambut hitam, rambut pendek, rambut kering dan bersih
Palpasi : Rambut tidak rontok
c. Mata
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, konjungtiva ananemis, sclera
anikterik, tidak ada pengunaan alat bantu penglihatan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis, tidak ada lesi sekitar wajah, bentuk
wajah oval
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
e. Telinga
Inspeksi : Auricula simetris kiri dan kanan, telinga bersih, tidak ada
penggunaan alat bantu pendengaran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, septup tampak lurus, tidak ada lesi, tidak ada
secret, tidak ada epistaksis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
Inspeksi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, tidak ada
penggunaan gigi palsu, lidah berwarna merah muda, tidak ada
perdarahan pada area mulut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi di sekitar
leher
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
i. Dada
Inspeksi: Bentuk dada normo cest, perbandingan antara ukuran anterior-
posterior dengan lateral 2:1, terdapat otot bantu pernapasan,
tidak ada lesi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Bunyi lapang paru Resonan
Auskultasi : Bunyi nafas Ronkhi
j. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan yang
padat seperti pada daerah jantung)
Auskultasi : S2 “Lup” pada katup aorta katup pulmonal
S1 “Dup” pada katup trikuspidalis dan mitral
 k. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : peristaltik usus normal 8x/mnt
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
j. Ekstremitas
 Atas
kekuatan otot 5 5

Inspeksi : tidak ada oedema, tidak ada lesi,terpasang infus pada tangan
kiri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kulit elastis, akral teraba hangat
 Bawah
kekuatan otot 5 5

Inspeksi : Tidak ada oedema, terdapat luka pada jari kaki sebelah kiri
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, kulit elastis, akral teraba hangat
k. Anus : klien tidak siap dikaji
l. Genetalia : tidak ada keluhan
6. Pemeriksaan Penunjang :
- Pemeriksaan darah Rutin
7. Terapi :
- O2 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Dezamethazone 5 ml/IV
- Ciprofloxacin 200 mg/drips
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan sesak  KU : Lemah
 Klien mengatakan batuk disertai  Klien tampak batuk disertai
dahak dahak
 Klien mengatakan tidurnya  Terpasang O2 3 lpm
terganggu  Klien tampak sesak
 Klien mengatakan hanya tidur 3-  Hanya 3-4 jam tidur pada
4 jam pada malam hari malam hari
 TTV :
TD: 110/70 mmHg
S: 36,8 °C
N: 98 x/mnt
P: 28 x/mnt
SPO2 : 88%
 DIAGNOSA & INTERVENSI

N Diagnosa Tujuan dan Kriteri Hasil Intervensi

O
1. Ketidakefektifan NOC : NIC :
pola napas Pertukaran 1. Monitor
berhubungan dengan karbondioksida dan kecepatan,
keletihan otot oksigen di alveoli untuk irama,
pernafasan dan mempertahankan kedalaman dan
deformitas dinding konsentrasi darah arteri kesulitan
dada. berat. bernafas,
DS : Tujuan : 2. Monitor saturasi
 Klien setelah dilakukan oksigen,
mengatakan tindakan keperawatan 1 3. Observasi TTV
sesak x24 jam pasien akan 4. Kaji pola napas
DO : mempertahankan pola pasien
 KU : lemah napas yang efektif. 5. Berikan
 Klien tampak Kriteria hasil : bronkodilator
sesak 1. Menunjukkan bila perlu
 Terpasang O2 jalan nafas yang 6. Pasangkan 02
3 lpm paten ( klien sesuai
 RR: 28x/mnt merasa tidak kebutuhan
tercekik, irama pasien
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal)
2. Tidak terdapat
penggunaan otot
bantu nafas
3. Tidak terdapat
pernafasan cuping
 hidung
4. Tidak terdengar
suara nafas
tambahan.

2. Ketidakefektifan NOC: NIC:

bersihan jalan napas Saluran trakeobronkial 1. Posisikan pasien
berhubungan dengan yang terbuka dan lancar untuk
mucus dalam jumlah untuk pertukaran udara memaksimalkan
berlebihan berat menjadi ringan ventilasi
DS : Klien dengan indikator 2. Keluarkan
mengatakan :Kemampuan untuk sekret dengan
batuk disertai mengeluarkan secret. batuk (teknik
dahak Tujuan: setelah dilakukan batuk efektif),
DO : Klien tampak tindakan keperawatan 3. Monitor vital
batuk 1x24 jam pasien akan sign (RR)
mempertahankan 4. Observasi suara
bersihan jalan napas yang tambahan,
efektif. Kriteria hasil : 5. Latih napas
1. Frekuensi nafas dalam (teknik
normal relaksasi).
2. Menunjukkan
hilangnya dispneu
3. Mengeluarkan
mucus tanpa
kesulitan

3. Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan Perasaan nyaman, tidur 1. Kaji pola tidur
sesak nafas sesuai dengan pola pasien
DS : kebiasaan, dan kebutuhan 2. Jelaskan
 Klien istirahat cukup. pentingnya tidur
mengatakan Tujuan: setelah dilakuakn yang adekuat
tidurnya tindakan keperawatan kepada klien
terganggu 1x24 jam pasien dapat 3. Identifikasi
 Klien tidur sesuai dengan penyebab
mengatakan kebutuhan. Kriteria hasil : gangguan tidur
hanya tidur 3- 1. Klien dapat tidur 4. Ciptakan
4 jam pada 6-8 jam setiap lingkungan yang
malam hari malam nyaman
DO : 2. Secara verbal
 KU : lemah mengatakan dapat
 Klien tampak lebih rileks dan
sesak lebih segar
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

N Implementasi Evaluasi
O
1. 1. Memonitor kecepatan, irama, S:
kedalaman dan kesulitan bernafas - Klien
Hasil : RR: 24x/menit, klien tampak mengatakan
sesak masih sesak
2. Memonitor saturasi oksigen O:
Hasil : SPO2 : 88% - Klien tampak
3. Mengobservasi TTV masih sesak
Hasil : TD: 110/70mmHg - RR: 26
S: 37 °C x/menit
N: 98x/mnt - SPO2 : 96%
P: 28 x/mnt A : Ketidakefektifan
4. Memasangkan 02 sesuai kebutuhan pola napas
pasien (masalah belum
Hasil : Klien dipasangkan O2 3 lpm teratasi)
P : Lanjutkan
intervensi 1, 2, 3, 4
2. 1. Memposisikan pasien untuk S: Klien mengatakan
memaksimalkan ventilasi masih batuk
Hasil : Pasien diberikan posisikan semi O : klien tampak masih
fowler batuk
2. Mengeluarkan sekret dengan batuk A : Ketidakefektifan
(teknik batuk efektif) bersihan jalan napas
Hasil : Pasien diajarkan batuk efektif (masalah belum
dan pasien mengerti dan teratasi)
mengikuti
3. Memonitor vital sign (RR)
Hasil : RR: 28x/mnt P : Lanjutkan
 4. Mengobservasi suara tambahan intervensi 1, 2, 3, 4,
Hasil : Terdapat suara tambahan 5
Ronkhi
5. Melatih napas dalam (teknik relaksasi).
Hasil : Klien mengerti dan mengikuti
3. 1. Mengkaji pola tidur pasien S : Klien mengatakan
Hasil : Klien mengatakan tidurnya tidurnya terganggu
terganggu karena sesak, klien O : KU lemah
juga mengatakan hanya tidur A : Gangguan pola
3-4 jam pada malam hari tidur (masalah
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang belum teratasi )
adekuat kepada klien P: Lanjutkan ntervensi
Hasil : Klien mengerti 1, 2, 3, 4
3. Mengidentifikasi penyebab gangguan
tidur
Hasil : Klien tidak bisa tidur karena
sesak
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman
Hasil : Pengunjung dibatasi