LAPORAN ANALISIS KASUS

DISPEPSYA

1. Identitas Klien

Nama : Tn. “A”

Umur : 52 tahun

Alamat : Ge’tengan

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

No.RM : 17-76-31

Tgl Masuk : 25 April 2021

Tgl. Pengkajian : 25 April 2021

2. Tindakan Pra Hospital

3. Triage

a. Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

b. Riwayat Keluhan Utama :

3 hari sebelum klien masuk ke Rumah Sakit, klien mengatakan nyeri pada ulu

hati tembus belakang. Keluarga membawa klien ke Puskesmas untuk mendapatkan

pengobatan . Tetapi karena tidak ada perubahan dan kondisi klien tak kunjung sembuh

maka keluarga memutuskan untuk membawa klien ke Rumah Sakit Fatima Makale untuk

mendapatkan pengobatan lebih lanjut

Pada saat dikaji 25 April 2021, Klien mengatakan nyeri pada ulu hati tembus

belakang , nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang timbul dengan

durasi 1-2 menit dengan skala nyeri 5 (0-10). Klien akan merasa nyaman apabila klien
 beristirahat namun memberat apabila klien mencoba untuk berdiri. Klien mengatakan

cemas akan keadaan yang dialami saat ini. Klien tampak lemah, ekspresi wajah meringis,

klien gelisah, aktivitas klien dibantu oleh keluarga, Klien bertanya tentang penyakitnya

dan cemas akan penyakitnya saat ini.

c. TTV :

TD : 140/90 mmHg S : 36,6°C SPO2 : 95%

N : 82 x/menit P : 22 x/menit

4. Pengkajian Primer

a. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas

b. Breathing : Frekuensi pernafasan 22 x/menit, klien tidak sesak, tidak ada

pernapasan cuping hidung.

c. Circulation

1) TTV :

TD : 140/90 mmHg S : 36,6°C SPO2 : 95%

N : 82x/menit P : 22 x/menit

2) Tidak ada sianosis

d. Desintegrity

Tingkat Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E: 4 M: 6 V:5)

5. Pengkajian Sekunder

a. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema

b. Rambut
 Inspeksi : Rambut warna hitam, rambut pendek dan lurus, penyebaran rambut merata

c. Mata

Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus, terdapat warna gelap dibagian

bawah mata, rasa berat pada mata

d. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah meringis, tidak ada lesi sekitar wajah, bentuk wajah oval

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

e. Telinga

Inspeksi : Telinga bersih, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

f. Hidung

Inspeksi : Tidak ada pernapasan cuping hidung, septum tampak lurus

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

g. Mulut

Inspeksi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, tidak ada penggunaan gigi

palsu, lidah berwarna merah muda, tidak ada perdarahan pada area mulut

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

h. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi di sekitar leher

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

i. Dada

Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Pergerakan dada seimbang mengikuti irama

Pernapasan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Bunyi Resonan

Auskultasi : Bunyi vesikuler

j. Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen datar, terdapat nyeri tekan

Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit

Perkusi : Bunyi tympani

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut

k. Ekstremitas

1) Atas kekuatan otot

Inspeksi : Tidak ada oedema 5 5

Palpasi : Kulit elastis, akral teraba hangat

2) Bawah kekuatan otot

Inspeksi : Tidak ada oedema, tidak ada lesi

5 5
Palpasi : Kulit elastis

6. Pemeriksaan Laboratorium

Cek Darah Rutin

7. Terapi
a. IVFD RL 20 tetes/menit
b. Ranitidine 50 mg/ IV
c. Ketorolac 30 mg/ IV
 KLASIFIKASI DATA
(CP 1)

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri ulu hati 1. Klien tampak lemah
2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan 2. Ekspresi wajah meringis
seperti tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang 3. Terdapat nyeri tekan pada perut
timbul dengan durasi 1-2 menit dengan 4. Skala nyeri 5 (0-10)
skala nyeri 5 (0-10). 5. Klien bertanya tentang penyakitnya dan
3. Klien mengatakan cemas akan keadaan cemas akan penyakitnya saat ini
yang dialami saat ini 6. Klien gelisah
4. Klien mengatakan aktivitasnya dibantu 7. Tampak aktivitas dibantu oleh keluarga
oleh keluarga 8. TTV :
TD : 140/90 mmHg
S : 36,6°C
N : 82 x/menit
P : 22 x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP 2)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

 INTERVENSI KEPERAWATAN
(CP 3)

TUJUAN DAN INTERVENSI

N DIAGNOSA
KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
O KEPERAWATAN
(NOC) (NIC)
1 Nyeri berhubungan 1. Pain Control Pain Management
dengan agen cedera 2. Pain Level 1. Kaji tingkat nyeri secara
biologis , yang ditandai 3. Confort Level komprehensif dimulai
dengan Setelah dilakukan dari lokasi, karakteristik,
DS : tindakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas,
1. Klien mengatakan selama 1x24 jam intensitas dan penyebab
nyeri ulu hati diharapkan klien dapat 2. Observasi tanda-tanda
2. Klien mengatakan Menunjukan tingkat nyeri vital
nyeri yang dirasakan dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik
seperti tertusuk-tusuk 1. Mampu mengontrol nonfarmakologis
yang sifatnya hilang nyeri (relaksasi napas dalam).
timbul dengan durasi 2. Melaporkan nyeri 4. Anjurkan untuk istirahat
1-2 menit dengan berkurang dengan yang adekuat untuk
skala nyeri 5 (0-10). manajemen nyeri mengurangi nyeri dengan
DO : 3. Tanda-tanda vital memberikan posisi
1. Klien tampak lemah dalam batas normal nyaman
2. Ekspresi wajah 5. Dorong pasien untuk
meringis mendiskusikan
3. Terdapat nyeri pengalaman terhadap
tekan pada perut nyeri
4. Skala nyeri 5 (0- 6. Kolaborasi dalam
10) pemberian terapi
5. TTV analgesik untuk
TD :140/90 mmHg mengurangi nyeri
S: 36,6°C
N: 82 x/menit
P: 22 x/menit

2. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan 1) Kaji kemampuan

berhubungan dengan nyeri tindakan keperawatan klien dalam mobilisasi
DS: selama 1x24 jam 2) Ajarkan klien latihan
Klien mengatakan diharapkan klien mampu ROM
 aktivitasnya dibantu untuk bergerak secara 3) Monitor tanda-tanda
oleh keluarga mandiri dengan atau tanpa vital
DO: bantuan dengan 4) Bantu klien untuk
mengidentifikasi
1. Keadaan umum Kriteria Hasil
aktivitas yang mampu
klien lemah 1. Meningkat dalam dilakukan
2. Tampak aktivitas aktivitas fisik
dibantu oleh 2. Mengerti tujuan
keluarga dari peningkatan
mobilitas
3. Klien hanya
terbaring ditempat
tidur

3 Ansietas berhubungan1. Kontrol kecemasan 1. Kaji tingkat kecemasan

dengan perubahan status 2. Koping klien
kesehatan, yang ditandai Setelah dilakukan asuhan 2. Bantu/dorong klien untuk
dengan : keperawatan 1 x 24 jam mengungkapkan
DS : cemas teratasi dengan perasaan, ketakutan,
Klien mengatakan cemas kriteria hasil : persepsi
akan keadaan yang1. Klien mampu 3. Berikan penjelasan
dialami saat ini mengidentifikasi dan dengan sering dan
mengungkapkan gejala informasi tentang
DO : cemas prosedur perawatan
1. Klien gelisah kepada klien
2. Klien bertanya 2. Mengidentifikasi, 4. Instruksikan pasien
tentang penyakitnya mengungkapkan dan menggunakan teknik
dan cemas akan menunjukkan teknik relaksasi napas dalam
penyakitnya saat ini untuk mengontrol 5. Libatkan keluarga klien
cemas untuk membantu klien
3. Vital sign dalam batas dalam perawatan pasien
normal

4. Klien menjadi tenang

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
(CP 4 & 5)

NO IMPLEMENTASI EVALUASI SOAP

I 1. Mengkaji tingkat nyeri secara S:
komprehensif dimulai dari lokasi, 1. Klien mengatakan nyeri pada perut
karakteristik, durasi, frekuensi, sedikit berkurang
kualitas, intensitas dan penyebab 2. Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk
Hasil: Klien mengatakan nyeri pada
yang sifatnya hilang timbul dengan
perut, Klien mengatakan nyeri yang durasi 1-2 menit dengan skala nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk 4 (0-10).
yang sifatnya hilang timbul dengan
durasi 1-2 menit dengan skala nyeri O:
5 (0-10). - Klien tampak lemah
2. Mengobservasi TTV - Ekspresi wajah meringis
Hasil : TTV - Terdapat nyeri tekan pada perut
TD :140/90 mmHg - Skala nyeri 4 (0-10)
S : 36,6°C - TTV
N : 82 x/menit TD : 130/80 mmHg
P : 22 x/menit S : 36°C
3. Mengajarkan teknik N : 88 x/menit
nonfarmakologis (relaksasi napas P : 22 x/menit
dalam)
Hasil : klien mengerti apa yang A: Nyeri Belum Teratasi
diajarkan dan mampu
mempraktekannya (dengan cara P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,5
menarik napas secara perlahan dan
dihembuskan melalui mulut secara
perlahan)
4. Menganjurkan klien untuk istirahat
yang adekuat untuk mengurangi
nyeri dengan memberikan posisi
nyaman
Hasil : klien diberi posisi terlentang
dan klien merasa nyaman dengan
posisi tersebut
5. Mendorong pasien untuk
mendiskusikan pengalaman
terhadap nyeri
Hasil : klien selalu merasa nyeri
 apabila banyak melakukan banyak
aktivitas
6. Memberikan analgesik sesuai
indikasi
Hasil : Klien diberi terapi Ketorolac
30 mg/IV
2. 1. Mengkaji kemampuan klien S :
dalam mobilisasi Klien mengataka aktivitasnya dibantu
oleh keluarga
Hasil: klien mengatakan belum
mampu melakukan aktivitas secara O :
Ku: lemah
mandiri
2. Mengajarkan klien latihan ROM A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
Hasil : klien mengerti dan mampu
P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4
melakukannya
3. Memonitor tanda- tanda vital
TTV
TD:140/90mmHg
N:82x/menit
S:36,6°C
P: 22x/menit
4.membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Hasil : klien mengatakan belum bisa
berdiri tanpa bantuan
3. 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien S:
Hasil:Klien mengatakan cemas akan Klien mengatakan cemas mulai
keadaan yang dialami saat ini berkurang akan keadaan yang dialami
saat ini
2. Membantu/mendorong klien
mengungkapkan apa yang di alami O:
Hasil: klien mau mengungkapkan - Klien gelisah
keluhan yang dialami / dirasakan - Klien bertanya tentang
3. Memberikan penjelasan /informasi penyakitnya dan cemas akan
tentang prosedur perawatan penyakitnya saat ini
Hasil: Keluarga dan klien di beri
 penjelasan tentang pentingnya
perawatan untuk penyembuhan A : Ansietas Belum teratasi
penyakit
4. Menginstruksikan pasien untuk P : Lanjutkan Intervensi 1, 3, 4, 5
menggunakan teknik relaksasi napas
dalam
Hasil : klien mengerti instruksi yang
diberikan dan mau untuk
melakukannya
5. Melibatkan keluarga klien untuk
membantu klien dalam perawatan
pasien
Hasil: Keluarga klien bersedia untuk
membantu klien