LAPORAN ANALISIS KASUS

KOLIK ABDOMEN

I. Identitas klien

Nama : Tn “M”
Umur : 69 Tahun
Alamat : Sanggalla
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
No.RM : 13-45-04
Tgl Masuk : 7-5-2021
Tgl Pengkajian : 7-5-2021

II. Tindakan Pra Hospital

III. TRIAGE
1. Keluhan Utama : Nyeri Perut
2. Riwayat Keluhan Umum
Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit Fatima klien mengatakan nyeri
perut tembus belakang. Karena tidak ada perubahan maka keluarga dan klien
memutuskan untuk membawa klien ke rumah sakit Fatima untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.
Pada saat dikaji tanggal 7 Mei 2021, klien masih mengatakan nyeri perut tembus
belakang, nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti tertusuk-tusuk dengan durasi 2-
3 menit dengan skala nyeri 6 (0-10), ekspresi wajah meringis, klien lemah, klien
mengatakan waktu tidurnya terganggu, klien hanya tidur 3-4 jam pada malam hari.
klien bertanya-tanya tentang penyakitnya klien tampak gelisah, klien cemas. hal yang
memperberat ketika klien beraktivitas dan hal yang memperingan ketika klien
beristirahat.
3. TTV
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 84 x/m
Pernapasan : 24 x/m
Suhu : 36,4 0C
Spo2 : 98 %

4. Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160cm

IV. Pengkajian Primer

1. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
2. Breathyng : Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
3. Circulation :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/m
Pernapasan : 24 x/m
Suhu : 36,4 oC
Spo2 : 98 %
4. Disintegrity : Tingkat kesadaran compod mentis (GCS 15)
E4 : Dapat membuka mata secara Spontan
M6 : Dapat menggerakan sendi dengan baik
V5 : dapat berbicara dengan jelas
V. Pengkajian Sekunder
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
2. Rambut
Inspeksi : Warna rambut putih, penyebaran rambut merata, tidak ada ketombe
Palpasi : Rambut tidak rontok
3. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah meringis,
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Mata
Inspeksi : warna sklera putih, konjungtiva merah mudah, tidak ada gangguan lapang
pandang.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
6. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Mulut
Inspeksi : Tidak ada stomatitis, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada massa
8. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Dada
Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler, tidak ada nafas tambahan
Perkusi : bunyi sonor
10. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat, tidak ada pembesaran
Perkusi : Bunyi jantung pekak
Auskultasi : Pada saat penutupan trikuspidalis dan mitral di dengar bunyi
“Lup”
Pada saat penutupan katub aorta (ICS 1 dan 2) didengar bunyi “Dup”
 11. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, permukaan datar, tidak ada pembesaran dan
pembengkakan hepar
Auskultasi : Peristaltik usus 18 x/mnt
Perkusi : Timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan perut

12. Ekstremitas Atas

Inspeksi : Tidak ada edema,turgor kulit elastis, kekuatan otot 5 5
terpasang cairan infus RL 20 tpm
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Inspeksi : Tidak ada edema,kekuatan otot 5 5
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
13. Genetalia
14. Rektum

VI. Pemeriksaan Penunjang

1. Darah rutin

VII. Terapi
1. Cairan RL 20 tpm
2. Ranitidine 50 mg /IV
3. Ketorolac 30 mg/IV
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
1. klien mengatakan nyeri perut  Ku : klien lemah
tembus belakang  Ekpresi wajah meringis
2. Klien mengatakan nyeri bersifat  Skala nyeri 6 (0-10)
hilang timbul  Hanya 3-4 jam tidur pada
3. Klien mengatakan nyeri seperti malam hari
tertusuk-tusuk dengan durasi 2-  Klien bertanya-tanya tentang
3 menit penyakitnya
4. Klien mengatakan waktu  Klien tampak gelisah
tidurnya terganggu  Klien cemas
5. Klien bertanya-tanya tentang  TTV
penyakitnya TD: 130/80 MmHg
S : 36,40C
N : 84x/menit
P : 20x/menit
SpO2 :98%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan gangguan rasa nyaman nyeri

3 Ansietas berhubungan perubahan status kesehatan

TINDAKAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperwatan Tujuan/ krtiteria hasil Intervensi Keperawatan
.

1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri

dengan agen cidera biologis keperawatan selama 1x24 komprehensif
DS: jam nyeri akut dapat termasuk lokasi,
- Klien mengatakan
teratasi dengan kriteria karasteristik, durasi
nyeri perut tembus
hasil: 2. Observasi tanda-tanda
belakang
1. Mampu mengontrol vital
- Klien mengatakan
nyeri 3. Berikan posisi nyaman
nyeri hilang timbul
2. Mampu 4. Ajarkan teknik
- Klien mengatakan
mengebdalikan nyeri relaksasi napas dalam
nyeri seperti tertusuk-
(skala nyeri, tanda Kolaborasi tentang
tusuk dengan durasi
nyeri dan durasi nyeri) pemberian anlgetik
2-3 menit
3. Mentakan rasa
DO:
nyaman setealah nyeri
- Ku :klien lemah
berkurang
- Ekpresi wajah klien
4. Melaporkan nyeri
meringis
berkurang (skala
- Skala nyeri 6 (0-10)
nyeri

3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 1. Kaji pola tidur pasien
gangguan rasa nyaman yeri jam gangguan pola tidur 2. Jelaskan pentingnya
dapat teratasi dengan tidur yang adekuat
DS: Klien mengatakan waktu kriteria hasil: kepada klien
tidurnya terganggu 1. Klien dapat tidur 6- 3. Identifikasi penyebab
DO : - KU lemah 8 jam setiap malam gangguan tidur
- Hanya 3-4 jam tidur 2. Secara verbal 4. Ciptakan lingkungan
pada malam hari mengatakan dapat yang nyaman
- TTV: lebih rileks dan
TD:130/80mmHg lebih segar
N: 84 X / menit
 P : 24 X / menit
S : 36,4 OC

3. Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat

pengetahuan tentang tindakan keperawatan ansietas klien
penyakitnya selama 1x24 jam ansietas 2. Informasikan
dapat teratasi dengan tentang gejala
DS: Klien betanya-tanya Kriteria Hasil : ansietas
tentang penyakitnya 1. Ansietas berkurang 3. Instruksikan klien
DO: di buktikan oleh untuk melakukan
- Klien Nampak ansietas yang distraksi
gelisah dirasakan ringan 4. Instruksikan klien
- Klien cemas 2. Menunjukkan ntuk penggunaan
TTV: pengedalian teknik relaksasi
TD:130/80mmHg
ansieatas nafas dalam
N: 84 X / menit
P : 24 X / menit 3. Menggunakan
S : 36,4 OC
teknik relaksasi
untuk meredahkan
ansietas
4. Memiliki tanda-
tanda vital dalam
batasan normal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
.
DX.

1. Mengkaji tingkat nyeri komprehensif termasuk S : Klien mengatakan nyeri

lokasi, karasteristik, durasi, perut sudah berkurang
 Hasil : lokasi perut bagian perut atas, hilang timbul O : Ekspresi wajah meringis
dengan durasi 2-3 menit, skala nyeri 6 (0- Skala nyeri 5 (0-10)
10), ekspresi wajah meringis. TTV: TD : 120/80 mmHg
2. Mengobservasi tanda-tanda vital N : 80x/m
Hasil : TD : 130/80 mmHg N : 84 x/m P:20x/m
P : 24 x/m S : 36,4 oC S : 36oC

1. Spo2 : 98 % Spo2 : 98 %
3. Memerikan posisi nyaman A : Nyeri belum teratasi
Hasil :Klien merasa nyaman dengan Posisi semi P : Lanjutkan intervensi 1,
fowler 2, 3,dan 4

4. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

Hasil : Klien mengerti dan dapat melakukannya
5. Mengkolaborasi tentang pemberian obat
Hasil : klien diberi obat Ketorolac 30 mg / iv

1. Mengkaji pola tidur pasien S : Klien mengatakan

H/ Klien mengatakan tidurnya terganggu karena tidurnya terganggu
nyeri yang dialaminya , klien juga mengatakan O : KU lemah
hanya tidur 3-4 jam pada malam hari - Hanya 3-4 jam tidur
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat pada malam hari
kepada klien A : Gangguan pola tidur
H/ klien mengerti (masalah belum teratasi )
3. Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur P : Lanjutkan intervensi 1, 2,
2.
H/ Klien tidak bisa tidur karena nyeri 3, dan 4

4. Menciptakan lingkungan yang nyaman

H/ Pengunjung dibatasi

1. Mengkaji penyebab ansietas S:Klien mengatakan cemas

H: klien sering bertanya tentang penyakitya akan kondisinya
2. Memberikan informasi tentang gejala ansietas O:- Kien tampak gelisah
H: klien belum terlalu memahami tentang gejala - Klien cemas
ansieatas A: Ansietas belum teratasi
 3. Menganjurkan klien untuk distraksi P: Lanjutkan intervensi 1,2,3

3. H: Klien melakukannya bercerita dengan keluarga dan 4

4. Mengajarkan teknik relaksasi untuk meredahkan
asietas
H: klien melakukannya dan merasa nyaman