-1-

Formulir1
FORMULIR LAPORANINSIDEN INTERNAL

NamaPuskesmas.................................

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

A. DATAPASIEN
Nama : ...............................................................................

RAHASIA,TIDAKBOLEH DIFOTOCOPY,DILAPORKANMAKSIMAL 2x 24JAM

No. RekamMedis/Pendaftaran/Register : .....................................

Umur :…. Tahun…. B u l a n … h a r i
KelompokUmur* :
0 – 7 hari  8 hari – 28 hari
 1 bulan – 11 bulan  1 tahun - 4tahun
5 tahun- 9 tahun  10 tahun – 14 tahun
15 tahun - 19 tahun  20 tahun – 44 tahun
 45 tahun – 59 tahun >59 tahun
Jeniskelamin: Laki-lakiPerempuan
TanggalPelayanan ………………
TanggalRegistrasiPasien ………… Jam : ………….
PenanggungBiaya  BPJS
 Umum/pribadi
 Asuransiperusahaan

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ........................................... Pukul:......................................

2. Insiden: .............................................................................................

3. KronologisInsiden
...............................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................

4. JenisInsiden*:
KejadianSentinel(Sentinel Event)
KejadianTidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC
 -2-

5. Insidenterjadi padapasien yang akanmelakukanpemeriksaan :

(sesuaikasuspenyakit)
 KeluargaBerencana
 ANC (ibuhamil)
 Persalinan dan paskapersalinan (ibunifas)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 PemeriksaanUmum
 PemeriksaanKhusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 GawatDarurat dan Tindakan
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)

6. DampakInsidenTerhadapPasien:
 Kematian
 CederaIrreversibel /CederaBerat
 CederaReversibel /Cedera Sedang
 CederaRingan
 TidakadaCedera

7. Probabilitas
 Sangatjarang (>5 tahun/kali)
 Jarang (>2-5 tahun/kali)
 Mungkin (1-2 tahun/kali)
 Sering (beberapa kali/tahun)
 Sangatsering (tiapminggu/bulan)

8. Orang PertamaYangMelaporkanInsiden*
Tenaga Kesehatan :Dokter/Perawat /Bidan/Petugas lainnya
Pasien/pengggunalayanan
 Pasien lainya
 Pengunjung
Penunggupasien / Keluarga
Lain-lain..........................................................................(sebutkan)

9. Insidenterjadi pada:
Pasien di dalamgedung / fasyankes
Pasien di luargedung / fasyankes

10. Tempatinsiden
 -3-
 Dalamgedung / Fasyankes :
o Pendaftaran dan RekamMedik
o Ruang Pemeri ksaanUmum
o Ruang Pemeri ksaanKhusus
o Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
o Ruang KIA, KB dan Imunisasi
o Ruang komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
o Ruang Farmasi
o Ruang Persalinan
o Ruang rawat Pascapersalinan
o Ruang laboratorium
o Ruang ASI
o Ruang GawatDaruratatau Ruang Tindakan
 Luargedung / Fasyankes :
- PuskesmasKeliling
- PuskesmasPembantu
- PraktekBidanDesa
- Posyandu
- Posbindu
- Poskesdes
- Poskestren
- Poskestrad
- Pos UKK
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)

11. JenisPelayananterkaitinsiden
 KeluargaBerencana
 ANC (ibuhamil)
 Persalinan dan paskapersalinan (ibunifas)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 PemeriksaanUmum
 PemeriksaanKhusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Farmasi
 GawatDarurat dan Tindakan
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)

12. Tindakan yang dilakukansegerasetelahkejadian,dan hasilnya:

................................................................................................................
................................................................................................................

13. Tindakdilakukanoleh*:
 -4-
Tim : terdiri dari : ..................................................................
Dokter
Perawat
 Bidan
Petugas lainnya................................................................................

14. Apakahkejadianinsidenyangsamapernahterjadi padaPelayanan lain?

YaTidak
Langkah/tindakanapayangtelahdiambilpadapelayanantersebut
untukmencegahterulangnyakejadianyangsama?
...............................................................................................................
................................................................................................................

............................ ...........................
PembuatLaporan : PenerimaLaporan :

Paraf : ............................ Paraf : ...........................

TglTerima : ..............................TglLapor : ...........................

GradingRisikoKejadian* (Diisioleh atasanpelapor) : BIRU

HIJAU KUNING MERAH
NB.*=pilihsatujawaban
-5-