PT.

ASURANSI JIWA SINARMAS MSIG UNIT USAHA SYARIAH

Wisma Eka Jiwa Lt. 9, Jl. Mangga Dua Raya, Jakarta 10730
Telp : (021) 6257808 (Hunting), Customer Service : (021) 26508300 (Hunting)
Fax : (021) 6257837, Layanan Telepon Bebas Pulsa : 08001401217
email : cs@sinarmasmsiglife.co.id

SURAT PERMINTAAN ASURANSI JIWA

PEMBIAYAAN SYARIAH
No. A/C :
DCIF :

I. DATA PESERTA

1. Nama Lengkap : 11. Pekerjaan :

(Sesuai KTP/ Identitas Lain)
Bagian :
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
Aktifitas yang :
3. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn
dilakukan

4. Bukti Identitas : KTP Paspor/WNA

Nama Perusahaan :
No. Bukti Identitas :
Jenis Usaha :
5. Status : Menikah Belum Menikah Janda / Duda
No. Nama Tgl Lahir Alamat Kantor :
1. Suami/ Istri / /
2. Anak 1 / /
Kode Pos :
3. Anak 2 / /
4. Anak 3 Telpon :( )
/ /

6. Warga Negara : Indonesia Asing, sebutkan 12. No. Handphone : ( )

7. Agama :
13. Alamat Email :
8. Pendidikan : SD SMP SMU D1-D3
S1 Lainnya
14. Sumber Dana Pembelian Asuransi :
9. Alamat Rumah : Gaji Hasil Usaha Hasil Investasi
Warisan Lainnya

Kode Pos :
15. Penghasilan Per Tahun :
Telpon :( ) < Rp. 10 Juta > Rp. 100 Juta - Rp. 300 Juta
> Rp. 10 Juta - Rp. 50 Juta > Rp. 300 Juta - Rp. 500 Juta
10. Alamat :
> Rp. 50 Juta - Rp. 100 Juta > Rp. 500 Juta
Korespondensi
16. Sumber Penghasilan :
Kode Pos : Gaji Hasil Usaha Hasil Investasi
Telpon :( ) Warisan Lainnya

II. DATA ASURANSI

1. Jumlah Pembiayaan : 3. Masa Asuransi : Tahun dan Bulan

Menurun Tetap/Flat
4. Periode Asuransi : s/d
2. Jenis Pembiayaan : KPR KWU
5. Cara Pembayaran : Sekaligus
KPM Pembiayaan Mikro

KTA Lainnya

6. Yang berhak menerima Manfaat Asuransi a) Pemberi Pembiayaan Cabang :

b) Yang Ditunjuk Hubungan dengan Peserta :

7. Apakah Anda sudah mempunyai

: atau sedang mengajukan atau pernah mengajukan Polis Asuransi Jiwa / Kecelakaan/ Kesehatan baik di PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
maupun di perusahaan Asuransi lain ?

Tidak Ya, Jelaskan : Nama Perusahaan :

Jenis Asuransi :
Uang Pertanggungan :

Tarif Premi (Standar / Extra Premi / Ditolak / Ditunda ), Alasannya

III. DATA KESEHATAN JAWABAN

1. a. Berat badan Kg Tinggi Badan Cm

2 b. Apakah berat badan Anda berubah dalam 12 bulan terakhir? Jika “YA”, jelaskan : Ya Tidak
2 Berapa kg penurunan/ kenaikan Penyebab

2. Apakah Anda sedang dalam keadaan sehat ? Jika “TIDAK”, jelaskan ! Ya Tidak

SPAJ / Pembiayaan Syariah / 09 / 2011 / 1 - 2 / Ver-1

 III. DATA KESEHATAN (LANJUTAN) JAWABAN

3. Apakah Anda sedang atau pernah menderita, atau pernah diberitahu atau dalam konsultasi / perawatan/ pengobatan / pengawasan medis sehubungan Ya Tidak
dengan salah satu atau beberapa penyakit/ gangguan / gejala pada : ( harap beri tanda , jika ada)
a. Jantung/ nyeri dada d. Tumor/ benjolan/ kanker/ kista g. Kencing manis j. Kelainan bawaan
b. Tekanan darah tinggi e. h. Ginjal k. Gangguan jiwa
c. Stroke f. Sakit kuning/ hepatitis i. Cacat l. Penyakit/ gangguan lain, sebutkan
Jika “YA”, jelaskan : (serta lampirkan fotokopi Hasil Pemeriksaan)
Nama Penyakit :
Kapan :
Obat yang diberikan :
Nama dan Alamat Dokter :

4. a. Apakah Anda sedang atau pernah menjalani konsultasi / rawat inap / operasi / biopsi / pemeriksaan laboratorium / rontgen / EKG/ Treadmill Ya Tidak
Echocardiography/ USG / CT Scan / MRI atau pemeriksaan lainnya?
4. b. Apakah Anda sedang atau pernah menjalani pengobatan ahli jiwa / radiasi / kemoterapi / pengobatan tradisional / pengobatan alternatif, menerima Ya Tidak
transfusi darah atau ditolak untuk menjadi donor darah?
Jika jawaban 4.a. atau 4.b. adalah “YA”, jelaskan : (serta lampirkan fotokopi Hasil Pemeriksaan)
Pemeriksaan atau pengobatan apa :

Kapan dan dimana dilakukan :

Alasan dilakukan pemeriksaan atau pengobatan tersebut :

5. Keterangan Keluarga
Apakah ada anggota keluarga (orang tua, kakek/ nenek, kakak/ adik) yang pernah menderita / sedang menderita / meninggal dunia karena salah satu atau Ya
beberapa penyakit sebagai berikut : penyakit jantung, stroke, tekanan darah tinggi, TBC, kencing manis, penyakit ginjal, hepatitis, tumor / kanker, kelainan Tidak
mental, penyakit keturunan lainnya ?
Jika “YA”, jelaskan :

6. Pertanyaan Khusus untuk Wanita

a. Apakah saat ini Anda sedang hamil ?Jika “YA”, Umur kehamilan minggu. Kehamilan anak ke Ya Tidak
b. Apakah Anda pernah mengalami operasi caesar/ keguguran/ aborsi / kehamilan di luar kandungan/ menderita kelainan payudara/ gangguan menstruasi/ Ya Tidak
endometriosis/ gangguan atau penyakit saat kehamilan atau melahirkan atau kelainan alat reproduksi lainnya ?

Jika “YA”, jelaskan !

c. Apakah Anda pernah melakukan Pap Smear / USG kandungan / mamografi ? Bila YA, jelaskan : Ya Tidak

IV. PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN

Saya Calon Peserta :

(1) Mengerti bahwa PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Unit Usaha Syariah dalam menerima pertanggungan yang diminta ini berdasarkan semua pernyataan dan keterangan yang Saya berikan, termasuk
data pendukungnya (jika ada). Oleh karena itu Saya mengerti dan menyetujui bahwa apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan/keterangan/data yang Saya berikan ini keliru atau tidak benar
atau yang Saya ketahui tetapi tidak Saya beritahukan kepada PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Unit Usaha Syariah bersama surat permintaan ini, maka mengakibatkan pertanggungan yang diadakan
berdasarkan permintaan ini menjadi batal (Pasal 251 KUHD) dan PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Unit Usaha Syariah tidak berkewajiban membayar klaim yang diajukan atasnya.
(2) Mengerti bahwa pertanggungan ini mulai berlaku pada tanggal yang dinyatakan dalam Polis dan Kontribusi/Premi telah dibayar lunas dengan mengacu pada ketentuan Polis.
(3) Memberi persetujuan kepada PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Unit Usaha Syariah untuk mencari keterangan mengenai kesehatan Saya (Calon Peserta/Peserta) dari Dokter, Rumah Sakit, Klinik,
Laboratorium, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Perorangan atau badan lainnya, yang mempunyai catatan dan informasi tentang keadaan kesehatan atau riwayat pemeriksaan atau perawatan Saya
baik sebelum / setelah penutupan pertanggungan maupun setelah Saya meninggal dunia.
(4) Menyatakan setuju dan meminta (menginstruksikan) kepada Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Laboratorium, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Perorangan atau Badan lainnya, yang mempunyai catatan
dan informasi tentang keadaan kesehatan atau riwayat pemeriksaan atau perawatan Saya (Calon Peserta/Peserta) baik sebelum / setelah penutupan pertanggungan ini maupun setelah Saya meninggal
dunia, untuk memperlihatkan dan memberikan catatan dan informasi tersebut kepada PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Unit Usaha Syariah.
(5) Memberikan persetujuan kepada pihak-pihak yang berwenang untuk melakukan otopsi terhadap diri Saya (Peserta), bila diperlukan, dalam hal terdapat ketidakwajaran dalam kematian Saya dikemudian
hari.
(6) Menyatakan dan menyetujui untuk ikut serta dalam skema pengelolaan risiko atas dasar prinsip tolong-menolong (ta'awun) dan saling melindungi (takafuli) diantara para Peserta, dengan
mengikhlaskan/menghibahkan sebagian pembayaran kontribusi (premi) ke dalam Dana Tabarru' berdasarkan Akad Tabarru' yang dikelola sesuai prinsip syariah oleh Pengelola untuk menghadapi risiko
tertentu sebagaimana yang tercantum di dalam ketentuan dan kondisi kontrak asuransi (Polis).
(7) Menggunakan Akad Wakalah bil Ujrah dalam kegiatan pengelolaan Dana Tabarru', yaitu memberikan kuasa kepada Pengelola sebagai Wakil Para Peserta untuk mengelola Dana Tabarru', sesuai kuasa
atau wewenang yang diberikan, dengan imbalan jasa pengelolaan (ujrah/fee) kepada Pengelola yang besarnya sesuai dengan yang tercantum di dalam ketentuan dan kondisi kontrak asuransi (Polis).
(8) Menggunakan Akad Mudharabah dalam kegiatan investasi Dana Tabarru' dan / atau Dana Investasi Peserta, yaitu memberikan kuasa kepada Pengelola sebagai Wakil Para Peserta untuk mengelola
investasi Dana Tabarru' dan/atau Dana Investasi Peserta, sesuai kuasa atau wewenang yang diberikan, dengan imbalan berupa bagi hasil (nisbah) antara Wakil Para Peserta (Perusahaan) dengan
Peserta. Wakil Para Peserta mempunyai hak untuk memberikan tambahan hasil investasi kepada Peserta bila diperlukan guna optimalisasi manfaat yang telah ditetapkan.
(9) Memperkenankan Pengelola sebagai Wakil Para Peserta untuk mengelola kekayaan dan kewajiban Dana Tabarru' yang merupakan kekayaan dan kewajiban para Peserta secara kolektif dan membatasi
penggunaannya hanya untuk :
a. Membayar santunan kepada Peserta yang mengalami musibah atau pihak yang berhak sesuai dengan ketentuan dan kondisi pada kontrak asuransi (Polis).
b. Membayar reasuransi.
c. Membayar kembali Qardh ke Wakil Para Peserta
d. Pengembalian Dana Tabarru' akibat pembatalan polis dalam periode yang diperkenankan.
(10) Dalam hal terjadinya Surplus Underwriting maka para Pemegang Polis atau Peserta sepakat membagikan Surplus Underwriting tersebut kepada : Wakil Para Peserta, Dana Tabarru', Peserta.
Apabila pembagian Surplus Underwriting kepada Peserta secara ekonomis membutuhkan biaya yang lebih besar daripada bagian yang akan dibagikan, Wakil Para Peserta akan menambahkannya ke
dalam Dana Tabbaru'.
(11) Dalam hal terjadi Defisit Underwriting, maka Pengelola akan memberikan pinjaman dalam bentuk Qardh, dan pengembalian dana Qardh kepada Wakil Para Peserta disisihkan dari Surplus Underwriting
pada tahun-tahun berikutnya.
(12 ) Hal-hal lainnya yang belum diatur pada lembaran persetujuan akad ini disepakati untuk ditetapkan pengaturannya pada ketentuan atau syarat-syarat Polis sesuai dengan prinsip Syariah Islam
(13) Menyatakan bahwa semua pernyataan dan keterangan tersebut di atas, demikian juga yang akan Saya berikan selanjutnya dalam rangka permintaan Asuransi Syariah ini adalah yang sebenarnya dan
semata-mata Saya berikan dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya memahami bahwa semua pernyataan dan keterangan tersebut merupakan dasar asuransi Syariah
yang tidak terpisahkan dari Surat Permintaan Asuransi Jiwa Syariah dan Polis yang diminta.
(14) Mengetahui bahwa semua pernyataan yang Saya berikan dalam surat permintaan ini adalah merupakan hal yang esensi, yang tanpa pernyataan demikian
PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Unit Usaha Syariah tidak akan menyetujui penutupan pertanggungan ini.

Diisi dan ditandatangani di Pemberi Pembiayaan Calon Peserta

Tanggal

Nama Jelas, Tanda Tangan dan Stempel Nama Jelas dan Tanda Tangan

SPAJ / Pembiayaan Syariah / 09 / 2011 / 2 - 2 / Ver-1