FORMULIR PAR-Q

Nama : Tanggal Pemeriksan :

Umur : No

Jenis Kelamin : TD

Bagian : NADI

NADI :
Beri tanda √ pada kolom yang dipilih
Ya Tidak
1 Apakah dokter pernah menyatakan anda menderita penyakit jantung
serta harus melakukan aktivitas fisik sesuai yang direkomendasikan?
2 Apakah anda pernah merasakan nyeri dada pada waktu melakukan
aktivitas fisik?

3 Apakah anda pernah merasa nyeri dada pada waktu tidak melakukan
aktivitas fisik dalam 1 bulan terakhir ?

4 Apakah anda pernah kehilangan keseimbangan karena pusing?

5 Apakah anda pernah mempunyai masalah pada tulang atau

persendian yang bertambah parah dengan melakukan aktivitas fisik?

6 Apakah dokter memberi resep obat untuk tekanan darah tinggi atau
unutk penyakit jantung?
7 Apakah anda mengetahui alasan yang menyebabkan anda tidak boleh
melakukan aktivitas fisik?

Keluhan lain :

Kesimpulan :

Saran :

(dr. )