Lampiran II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 8 TAHUN 2021
Tanggal : 1 JULI 2021

FORMAT SURAT LAMARAN CPNS

Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi : Umum / Cumlaude / Disabilitas
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja Penempatan :
Agama :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Email Yang Aktif :
Nomor HP :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran
2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
pada laman https://sscasn.bkn.go.id sebagai berikut : *)

1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah),
ditujukan Kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah;

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau asli Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
e-KTP yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

3. Pas foto berwarna terbaru dengan latar belakang warna merah;

4. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai dengan persyaratan kualifikasi pendidikan jabatan
yang dilamar dan/atau surat penyetaraan ijazah asli dan transkrip nilai asli yang
dikeluarkan oleh Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi atau Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri
(Ijazah asli dan Nilai Ijazah asli bagi lulusan SMA/ sederajat);

5. Sertifikat/piagam peringkat kelulusan dengan predikat “Dengan Pujian” atau Cumlaude

apabila predikat “Dengan Pujian” atau Cumlaude tidak tertera pada ijazah atau transkrip
nilai (khusus pelamar formasi cumlaude);
 2

6. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dengan predikat A/unggul dan Program Studi dengan
predikat A/unggul dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat
kelulusan (khusus formasi Cumlaude);

7. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat kelulusan (kecuali
pelamar SMA/ sederajat);

8. Surat Keterangan dokter yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya (khusus
untuk formasi disabilitas);

9. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas (khusus untuk
formasi jabatan fungsional Polisi Pamong Praja);

10. Surat Pernyataan yang telah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah) sesuai dengan format sebagaimana terlampir dalam lampiran III Pengumuman
Sekretaris Daerah Nomor ……….. tanggal ……… (Khusus jabatan fungsional Polisi
Pamong Praja sesuai dengan format sebagaimana terlampir dalam lampiran IV
Pengumuman Sekretaris Daerah Nomor ……… tanggal ………. )

11. Dan dokumen lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan pada formasi jabatan yang
dilamar;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap
Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan/atau
Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

..... ,…………… 2021

Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)

*) Keterangan : Tulis sesuai berkas yang dilampirkan