Surat Rekomendasi

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………(Bagi yang PNS)
Pangkat/Gol : ………………………………………………………(Bagi yang PNS)
Jabatan :
…………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama :…………………………………………………………………………
NIS : …………………………………………………………………………
Kelas/Semester : …………………………………………………………………………
Telp/Email : …………………………………………………………………………

(Isi rekomedasi berupa)

1. Berapa lama Saudara mengenal Pendaftar ?
2.

Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pendaftar ?

3.

Berikan Informasi tentang aktivitas dan prestasi Pendaftar yang perlu diperhatikan
 4. Berikan alasan Saudara merekomendasikan Pendaftar
5. Apakah Pendaftar sehat fisik dan rohani ?

Berikan penilaian Saudara atas beberapa komponen penilaian berikut dengan memberi
tanda silang pada pilihan Saudara (dibandingkan antara Pendaftar dengan komunitas yang
Saudara terlibat selama ini)
Kurang Cukup Baik Sangat
baik
Nasionalisme
Kepemimpinan
Kematangan Emosi
Kemampuan beradaptasi
Potensi untuk maju
Integritas
Kemampuan akademik
Keaktifan organisasi

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya
…………., ………………..…

(Perekomendasi)
(………………………………)