PEMERINTAH KOTA GORONTALO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF.DR.H.ALOEI SABOE

PROGRAM PENINGKATAN PELAYANAN BLUD TAHUN ANGGARAN 2021
Jalan Prof.Dr.H.AloeiSaboe No. 92  (0435) 821924

SPESIFIKASI TEKNIS
PENGADAAN PENYEDIAAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof.Dr.H.ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO
TAHUN ANGGARAN 2021

INSTANSI : RSUD Prof.Dr.H.ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

PROGRAM : PENINGKATAN PELAYANAN BLUD
KEGIATAN : PELAYANAN
PEKERJAAN : PENYEDIAAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN

I. LATAR BELAKANG
A. DASAR HUKUM
1. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 Tentang Pengadaan Barang / Jasa
Pemerintah sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2021 tentang Pengadaan Barang Jasa Pemerintah
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12 Tahun
2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa melalui Penyedia
4. Permenkes RI Nomor 78 Tahun 2013 Tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit,
5. Keputusan Walikota Gorontalo Nomor 318 Tahun 2009 Tentang Penetapan Rumah
Sakit Umum Daerah Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo selaku Penyelenggara Pola
Pengelola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Kota Gorontalo

B. GAMBARAN UMUM
Rumah Sakit menurut UU Nomor 44 Tahun 2009 adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.
Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Oleh karena itu Rumah Sakit bukan hanya melayani
pasien dengan cara pengobatan (kuratif dan rehabilitatif) tetapi juga harus melayani
masyarakat dengan cara menjaga lingkungan tempat Rumah Sakit itu berada supaya bersih
dan bebas dari sumber penyakit (promotif dan preventif).
Menurut Permenkes RI Nomor 78 Tahun 2013 Tentang Pedoman Pelayanan Gizi
Rumah Sakit, penyelenggaraan makanan rumah sakit merupakan rangkaian kegiatan mulai
dari perencanaan menu, perencanaan kebutuhan bahan makanan, perencanaan anggaran
belanja, pengadaan bahan makanan, penerimaan dan penyimpanan, pemasakan bahan
makanan, distribusi dan pencatatan, pelaporan serta evaluasi.
Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo saat ini telah
ditetapkan sebagai Rumah Sakit Type B Non Pendidikan yang merupakan Rumah Sakit
Rujukan di Provinsi Gorontalo serta dikawasan TelukTomini dan sekitarnya. Pada tahun
2010 pengelolaannya berkembang menjadi BLUD (Badan Layanan Umum Daerah)
berdasarkan Surat Keputusan Walikota Nomor 318 Tahun 2009 Tanggal 30 Desember
2009.
 Seiring dengan berkembangnya pelayanan yang dilakukan oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Prof.Dr,H.Aloei Saboe Kota Gorontalo, setiap tahun telah dialokasikan anggaran
untuk pengadaan bahan makanan dan minuman pasien tersebut agar dapat memenuhi
standar dan persyaratan pelayanan kesehatan.

C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan ini dimaksudkan untuk mendapatkan penyedia Jasa pengadaaan
makanan dan minuman pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. H. Aloei Saboe.
Tahun Anggaran 2021

2. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan Pengadaan Bahan Makanan dan Minuman Pasien adalah untuk meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan khususnya pelayanan makanan bagi pasien rawat inap

D. SUMBER DAN BESARAN ANGGARAN

Sumber anggaran berasal dari RBA / DPA Tahun Anggaran 2021 Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo dengan
besaran:

- Nilai pagu paket sebesar Rp.2.918.223.000,- (Dua Milyar Sembilan Ratus Tujuh Puluh
Sembilan Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah)
- Nilai HPS sebesar Rp. 1.427.441.829,- (Satu Milyar Empat Ratus Dua Puluh Tujuh Juta
Empat Ratus Empat Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Sembilan Rupiah)

E. CARA PEMBAYARAN
1. Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara : Bulanan

2. Pengajuan Pembayaran berdasarkan ketentuan dengan melampirkan hal-hal sebagai

berikut :

a. Prosentase Pembayaran disesuaikan dengan jumlah dan volume bahan makanan

yang dipasok penyedia berdasarkan Surat Pesanan Harian dari Instalasi Gizi di RSUD
Prof.Dr.H. Aloei Saboe yang disetujui oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
b. Kelayakan bahan makanan dinilai oleh Tim Penilai Kelayakan bahan makanan yang
diibuktikan dengan Berita Acara Hasil Pemeriksaan
c. Tim Penilai kelayakan akan ditetapkan melalui Keputusan Direktur RSUD Prof.Dr.H.
Aloei Saboe

3. Untuk pembayaran dilakukan berdasarkan perhitungan progress pekerjaan yang

dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan dan disetujui oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

1. URAIAN KEGIATAN
Kegiatan ini meliputi Penyediaan makanan dan minuman sebagai berikut :
a. Kualitas Bahan Makanan pasien disesuaikan dengan standar Pedoman Pelayanan Gizi
Rumah Sakit
 b. Jenis dan bahan Makanan tersebut dalam rincian anggaran biaya tidaklah mutlak harus
dimasukkan seluruhnya karena pemasukan bahan makanan tersebut jenis dan
banyaknya sesuai kebutuhan rumah sakit (diajukan melalui Surat Pesanan) yang
diajukan sehari sebelumnya didasarkan pada jumlah pasien yang dirawat.

2. INDIKATOR MASUKAN DAN KELUARAN

a. INDIKATOR MASUKAN
Terpenuhinya penyediaan bahan makanan dan minuman bagi pasien

b. KELUARAN
Terselenggaranya Pelayanan gizi bagi pasien rawat inap di RSUD Prof.Dr.H. Aloei Saboe
Kota Gorontalo.

III. WAKTU PELAKSANAAN

Jangka waktu pelaksanaan kegiatan pekerjaan penyediaan bahan makanan ini
adalah 5 (Lima) bulan yang dimulai pada tanggal 01 Agustus 2021 sampai dengan tanggal
31 Desember 2021.

IV. METODE PELAKSANAAN

1. Umum
Setiap bagian dari pekerjaan pengadaan harus dilaksanakan secara tuntas sampai
memberikan hasil yang telah ditetapkan dan diterima dengan baik oleh Pengguna / Pihak
Rumah Sakit Umum Daerah Prof.Dr.H.Aloei Saboe yang terdiri dari :
Kriteria Penilaian Hasil Pekerjaan meliputi :
1) Penyediaan bahan makanan :
• Pelaksanaan pekerjaan levering akan mentaati order yang ditentukan oleh
Pengguna barang Instalasi Gizi
• Menyerahkan barang tepat waktu dan bersedia diperiksa ulang serta mengganti
saat itu juga barang yang rusak, kadaluarsa dan tidak sesuai dengan spesifikasi
• Pemasukan bahan makanan dilakukan pada instalasi Gizi Rumah Sakit Umum
Daerah Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo selambat-lambatnya pukul 08.00
wita s.d 10.00 Wita setiap hari.
• Apabila terdapat kelangkaan bahan makanan dipasar maka dapat dilakukan
konversi bahan makanan sesuai dengan hasil konfirmasi dengan tenaga ahli di
instalasi Gizi Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota
Gorontalo.
• Kerusakan-kerusakan bahan makanan yang disebabkan oleh pelaksana
pekerjaan ini menjadi tanggung jawab penyedia barang/jasa dan harus diganti
kembali sesuai dengan jenis, jumlah bahan makanan yang dipesan.

2) Pengangkutan Bahan Makanan basah didalam kemasan plastik, ditampung dalam

wadah kontainer bahan makanan dan diangkut dengan mobil

3) Melakukan uji laboratorium terhadap bahan makanan yang dicurigai mengandung

bahan berbahaya. Biaya uji dibebankan kepada pemenang lelang

V. PERSYARATAN BERKONTRAK
1. Memiliki tenaga teknis dan tenaga pendukung Tenaga teknis/ahli sebanyak 1(satu) orang
dengan kualifikasi pendidikan minimal Diploma III : (D III) Gizi dengan persyaratan ;
a. Surat pernyataan yang ditandatangani diatas materai Rp.10.000,- yang berisi kesediaan
diri untuk ditugaskan oleh calon penyedia selama pelaksanaan paket pekerjaan ini,
bukan sebagai ASN/PNS dan Pegawai BUMD/BUMN dan tidak terikat kerja dengan
pihak lain selama pelaksanaan paket pekerjaan ini
b. Fotocopy ijazah yang dilegalisir oleh pihak yang berwewenang
 c. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari instansi yang berwewenang.
d. Fotocopy KTP yang dilegalisir oleh pihak yang berwewenang

2. Surat Pernyataan Sanggup mengikuti Standar Prosedur Operasional terkait Penerimaan

Bahan Makanan yang berlaku di Rumah Sakit.

3. Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan kesanggupan menyerahkan barang tepat

waktu, bersedia diperiksa ulang serta mengganti saat itu juga barang yang rusak,
kadaluarsa dan tidak sesuai dengan spesifikasi

4. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan levering akan
mentaati order yang ditentukan oleh Pengguna barang Instalasi Gizi dan apabila melanggar
pernyataan tersebut bersedia diputus kontraknya dan dimasukkan ke dalam daftar hitam

5. Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan bersedia melakukan uji laboratorium

terhadap bahan makanan dan minuman yang dicurigai mengandung bahan berbahaya.
Biaya uji dibebankan kepada pemenang lelang

6. Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan bahwa barang pabrikan yang ditawarkan
harus sudah terdaftar di BPOM RI dan berlogo halal

VI. TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN

Di Rumah Sakit Umum Daerah Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo

VII. Spesifikasi Bahan Makanan dan Minuman Pasien

NO. URAIAN SPESIFIKASI BAHAN MAKANAN /ALAT MAKAN

Bersih, Tanpa padi, Biji utuh 90 %, Tidak apek,
1 Beras Giling
Bebas sekam, dan benda asing.
Ayam Negeri, Bersih, Segar, Tidak berbau
2 Ayam Kampung busuk,Tanpa kaki, kepala dan isi perut (kecuali hati
dan empela) berat minimal 700 gram/ ekor
Daging Has, Segar, Warna merah daging, Tanpa
3 Daging Sapi
urat/lemak, Bebas bulu Bau khas daging sapi
Segar, Daging kenyal, Warna Merah Cerah, Tanpa
4 Ikan Tuna
tulang, Tidak Berbau busuk
Segar, Daging kenyal, Warna Merah Cerah, Tanpa
5 Ikan Ekor Kuning
tulang, Tidak Berbau busuk
6 Ikan Nila Hidup, Segar, Berat 6 ekor /kg
Kemasan utuh, Dalam Kemasan Plastik 500 gr,Bulat,
7 Bakso Sapi
Warna Putih Mulus, Kenyal
Telur Ayam Negeri, Bersih, Tidak retak, Berat
8 Telur Ayam
minimal 55 Gr per butir
Segar, Bersih, Kompak, Utuh, Tidak berlendir, Tidak
9 Tahu
berbau apek, dalam Kemasan Plastik 500 gr
Tempe Kedelai murni, Segar, Kompak, Padat, dalam
10 Tempe
Kemasan Plastik 500 gr
11 Buncis Warna Hijau Segar, Muda, Tidak berulat,
Warna hijau Segar, Muda, Tidak berulat, berat perikat
12 Kacang Panjang
200 gr
13 Ketimun Acar Segar, Tidak berulat, Berat rata rata 0.5 Kg/ buah
14 Kentang Segar, Utuh, Tidak berulat, Berat 6 - 8 buah/ Kg
Warna hijau Segar, Utuh, Tidak berulat, Berat
15 Labu Siam
minimal 0.4 Kg/ buah
16 Mostor Segar, Utuh, Tidak berulat, Berat minimal 5 Ikat /Kg
Segar, Utuh, Muda, Tanpa akar, Tanpa daun, Berat
17 Wortel
Rata-rata 0,2 kg/buah
Segar, Utuh, Tidak berulat, Berat minimal 0.7 Kg /
18 Sawi Putih
batang.
19 Seledri Segar, Utuh, Muda, Tidak berulat,
20 Rempah Daun Segar, Utuh, Muda, Tidak berulat,
21 Daun/ Batang Bawang Segar, Utuh, Tidak berulat,
Bentuk Bulat, Segar Warna Kulit Hijau , dan Warna
22 Semangka Daging Merah Cerah, Berat rata-rata 4 -5 kg / buah,
tidak berulat
Segar, Utuh, Manis, Matang, Tidak berulat, Berat
23 Pepaya
minimal 2 Kg /buah
Segar, Utuh, Matang, minimal 20 buah /sisir ( 100
24 Pisang Gapi
gr/buah )
25 Rica Kecil Segar, utuh, tidak berulat, bebas benda asing
26 Rica Besar Segar, utuh, tidak berulat, bebas benda asing
27 Bawang Merah Kering, padat, tidak busuk, Tanpa daun
28 Bawang Putih Kering, padat, tidak busuk
29 Kemiri Kering, bersih, bebas benda asing,
30 Merica Kering, bersih, bebas benda asing,
31 Tomat Segar, warna cerah, Kematangan merata,
32 Kunyit Segar , tua, Rimpang, bebas benda asing
33 Jahe Segar , tua, Rimpang, bebas benda asing
34 Pala Bentuk Bulat, Kering, bersih Utuh,
35 Daun lemon Segar, Warna Hijau, Bersih, daun utuh, tidak berulat,
Beriodium,kering ,bersih , warna putih, tidak
36 Garam
kadaluarsa, kemasan 20 Bks/Pak ,Merk Cap Segitiga
Kemasan utuh, bersih tidak kadaluarsa, ukuran 1 kg ,
37 Makaroni
Merk Sedani
38 Jintan Bentuk bubuk, Kering, bersih, bebas benda asing
39 Ketumbar Bentuk bubuk, Kering, bersih, bebas benda asing
40 Serre Segar, bersih, Utuh, tidak berulat.
41 Daun Salam Kering, bersih, tidak apek.
Kemasan utuh, bersih tidak kadaluarsa, Merk
42 Bihun Jagung
Padamu
43 Laos Segar ,muda, Bersih, dan bebas benda asing
Kemasan utuh, bersih tidak kadaluarsa, ukuran 1
44 Minyak Goreng
Liter, Merk Bimoli
Kemasan Botol utuh, bersih tidak kadaluarsa, ukuran
45 Kecap ABC
620 ml Merk ABC
 Kemasan Botol utuh, bersih tidak kadaluarsa, ukuran
46 Sous Tomat
335 ml, Merk ABC
Kemasan utuh, bersih tidak kadaluarsa, ukuran 24
47 Sambal ABC Sachet
Sct/pak Merk ABC
Kemasan utuh, bersih tidak kadaluarsa berat 300 gr
48 Maizena Honig
Merk Maizenaku
Kemasan utuh, bersih tidak kadaluarsa berat 200 ml
49 Santan
Merk Kara
50 Gula Pasir Kering, Kemasan utuh, warna putih Bersih,
51 Kayu Manis Kering, bersih,
52 Diabetasol Vanila Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 180 gr
53 Entrasol Gold Vanila Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 175 gr
54 Entramix Vanila Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 185 gr
55 Entrakid Vanila Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 185 gr
56 Hepatosol Vanila Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 240 gr
57 Peptisol Vanila Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 198 gr
58 Nefrisol Vanila Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 201 gr
59 Nefrisol D Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 231 gr
60 Dancow Sachet Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 27 gr
61 Hepatosol Lola Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 249 gr
62 SGM 6 12 bln Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 400 gr
63 Child Mild Morinaga Bersih, Utuh, Tidak Kadaluarsa, Kemasan 400 gr
64 Roti Besih, Dari sumber yang jelas, Manis, Tidak Busuk,
65 Aqua Isi Ulang Bersih, Utuh, Sumber Pemasok yang jelas
Bersih, Utuh, Tidak Kadaluarsa, Kemasan Botol 500
66 Extra Virgin Olive Oil
ml
67 Mika Kecil M 5 Kemasan utuh, bersih, jumlah satuan 100 Pcs/pak,
Kemasan utuh, bersih,Ukuran 15 CM CM, Merk
68 Plastik Jerapah 15 cm
JERAPAH SUPER
Kemasan utuh, bersih,Ukuran 300 X 45 CM, Merk
69 Plastik Saji Besar
BEST FRESH
Kemasan utuh, bersih, jumlah satuan 100 Lbr/pak,
70 Plastik Klip 7 x 10 Cm
Merk CAP MATA
Kemasan utuh, bersih, jumlah satuan 100 Lbr/pak,
71 Plastik Klip 8 x 12 Cm
Merk CAP MATA
Kemasan utuh, bersih, Ukuran 10 oz, jumlah satuan
72 Gelas Plastik ( Besar)
100 Pcs/pak, Merk HOK CUP
Kemasan utuh, bersih, jumlah satuan 100 Pcs/pak,
73 Sendok Plastik
Merk SUAPI
Kemasan utuh, bersih, ukuran 23 x 27 cm, jumlah
74 Kertas Nasi
satuan 100 Lbr/pak
75 Mika Bento Kemasan utuh, bersih, jumlah satuan 100 pcs/pak
76 Daun Pandan Segar, Warna hijau, bersih, daun utuh, tidak berulat,
77 Kue Besih, Dari sumber yang jelas, Manis, Tidak Busuk,
 78 Mayonais Bersih, Utuh, Tidak Kadaluarsa, Kemasan 1 Kg
79 Keju Batang Bersih, Utuh, Tidak Kadaluarsa,
80 Asam Cuka Bersih, Utuh, Tidak Kadaluarsa,
81 Syrop Cocopandan Bersih, Utuh, Tidak Kadaluarsa,
Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat (180 Gr- 359
82 Lactogen 1
gr)
83 SGM Soya (400 Gr) Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 400 gr
84 SGM 0 -6 (400 Gr) Kemasan Utuh , tidak kadaluarsa, berat 400 gr
Kering, utuh, Bebas benda asing, Dalam kemasan
85 Cengkih
plastik
86 Telur Puyuh Bersih , Utuh, Tidak Busuk, Dalam kemasan plastik
Segar, Warna merah, Matang di pohon, Kulit Utuh,
87 Anggur
tidak busuk,
Segar, Warna merah, Matang di pohon, Kulit Utuh,
88 Apel
Berat rata-rata 100 -150 gr per buah
Segar,Bentuk Bulat, Warna Orange, Matang di
89 Jeruk pohon, Kulit Utuh, Berat rata-rata 100 -150 gr per
buah
Segar,Warna hijau, Matang di pohon, Kulit Utuh,
90 Pier
Berat rata-rata 100 -150 gr per buah
Segar, Warna hijau, Matang di pohon, Kulit Utuh,
91 Melon
Berat rata-rata 3 kg per buah

VIII. PENUTUP
Demikian Spesifikasi Teknis ini dibuat sebagai pedoman dalam pelaksanaan kegiatan
Pengadaan Penyediaan Makanan dan Minuman Pasien RSUD Prof.Dr.H.Aloei Saboe Kota
Gorontalo Tahun Anggaran 2021.

Gorontalo, Juli 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr. BOBY H. OKO, M.Kes

NIP. 19730924 200112 1 001