SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
No. KTP : ..................................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
No. Telepon : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya belum melakukan vaksin Covid -19 dan
saya akan mengikuti Program Vaksinasi Covid-19 dalam waktu dekat guna memberi
perlindungan tubuh (Imun) dan memutus mata rantai penyebaran Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan sebagaimana mestinya

Jakarta, Juli 2021

Yang membuat Pernyataan

( ...................................... )