BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang penelitian

Berdasarkan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis

merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien. Keberadaan rekam medis sangat diperlukan dalam menunjang

terlaksananya kegiatan pelayanan kesehatan di suatu fasilitas pelayanan

kesehatan. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus selalu tercatat

pada berkas rekam medis yang bersangkutan agar tercipta kesinambungan data

rekam medis.

Dalam pasal 12 ayat 1 PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008

tentang Rekam Medis disebutkan bahwa berkas rekam medis milik sarana

pelayanan kesehatan. Artinya, sarana pelayanan kesehatan memiliki tanggung

jawab penuh untuk menjaga, memelihara, dan menyediakan berkas rekam medis

kembali saat dibutuhkan oleh petugas kesehatan, pasien, atau pun pihak lain pada

fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Berkas rekam medis juga

memiliki fungsi untuk melindungi petugas medis maupun non medis ketika terjadi

kasus hukum. Maka dari itu, sarana pelayanan kesehatan khususnya petugas

rekam medis harus bisa meminimalisir permasalahan yang terjadi di bagian rekam

medis.
 Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai

pada saat penerimaan pasien, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien

serta dilanjutkan dengan proses penanganan berkas rekam medis yang meliputi

pengolahan data, penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman dan

pelaporan.

Pendaftaran/penerimaan pasien merupakan salah satu sistem dari

penyelenggaraan rekam medis, didalam sistem pendaftaran ada sistem registrasi,

sistem penamaan, sistem penomoran, sistem Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP),

yang dimulai ketika pasien mendaftarkan diri sampai mendapat pelayanan

pemeriksaan dokter dan kembali pulang, dirujuk, atau dirawat inap. Untuk

menghasilkan rekam medis yang memuat informasi medis yang lengkap dan

berkesinambungan serta cepat dalam pengambilan, dibutuhkan satu manajemen

rekam medis khususnya sistem penomoran.

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara penulisan

nomor Rekam Medis yang diberikan kepada pasien yang datang berobat yang

berfungsi sebagai salah satu identitas pasien. Setiap pasien yang datang ke rumah

sakit hanya mendapatkan satu nomor rekam medis. Nomor rekam medis berperan

penting dalam membedakan rekam medis pasien yang satu dengan yang lainnya

dan memudahkan pencarian berkas rekam medis, apabila pasien kemudian datang

kembali berobat disarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan

informasi dan mencegah terjadinya duplikasi No Rekam Medis.

 Duplikasi penomoran Rekam Medis adalah perulangan, keadaan rangkap

atau nomor rekam medis ganda dimana satu nomor rekam medis dimiliki oleh

beberapa pasien.

Salah satu bentuk permasalahan yang terjadi yaitu ketidak telitian petugas

rekam medis dalam menyimpan berkas pasien dapat mengakibatkan terjadinya

duplikasi berkas dan menghambat proses pelayanan, sehingga pasien harus

menunggu dan mengakibatkan penurunan mutu pelayanan di Rumah Sakit Jiwa

Banda Aceh.

Berdasarkan permasalahan tersebut, penelitian ini bertujuan untuk

mengetahui dan menjelaskan penyebab kejadian misfile dan duplikasi berkas

rekam medis beserta solusi yang bisa diterapkan untuk mengatasi permasalahan

tersebut. Penelitian tentang misfile dan duplikasi berkas rekam medis dapat

memberikan manfaat bagi rumah sakit yang bersangkutan untuk membenahi

sistem pada unit rekam medis agar tercapai tertib administrasi serta

kesinambungan data rekam medis. Selain itu, penelitian ini dapat dijadikan

sebagai bahan pertimbangan untuk merancang kebijakan yang berkaitan dengan

pengembangan manajemen unit rekam medis yang baik.

Berdasarkan uraian latar belakang diatas, penulis tertarik untuk melakukan

penelitian tentang : Tinjauan Misfiled Dan Duplikasi Berkas Rekam Medis

Sebagai Pemicu Ketidaksinambungan Data Rekam Medis di Rumah Sakit Jiwa

Banda Aceh Tahun 2021.

 1.2 Rumusan masalah

Adapun rumusan masalah dari penelitian yang akan peneliti lakukan

adalah Apa saja yang memicu terjadi nya misfiled dan duplikasi berkas rekam

medis sehingga terjadinya ketidak sinambungan data rekam medis di Rumah sakit

jiwa Banda Aceh.

1.3 Pertanyaan Penelitian

Apa penyebab dari kejadian misfile dan duplikasi berkas rekam medis,

beserta bagaimana solusi yang bisa diterapkan untuk mengatasi permasalahan

tersebut?

1.4 Tujuan penelitian

1.4.1 Tujuan umum

Untuk Mengetahui tinjauan yang memicu terjadi nya misfiled dan

duplikasi berkas rekam medis sehingga terjadinya ketidaksinambungan data

rekam medis di Rumah sakit jiwa Banda Aceh.

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan menjelaskan

penyebab kejadian misfile dan duplikasi berkas rekam medis pada

bagian filing di Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh.

2. Mengidentifikasi tata cara pengelolaan filling rekam medis untuk

mencegah misfile dan duplikasi berkas

 1.5 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian ini kan dilakukan di Rumah Sakit Jiwa Aceh dengan mengambil

objek penulis yaitu “Tinjauan misfile dan duplikasi berkas rekam medis sebagai

pemicu ketidaksinambungan data rekam medis di Rumah Sakit Jiwa Banda

Aceh”.

1.6 Manfaat Penelitian

1.6.1 Bagi Rumah Sakit

Penelitian tentang misfile dan duplikasi berkas rekam medis dapat

memberikan manfaat bagi Rumah Sakit yang bersangkutan untuk membenahi

system pada unit rekam medis agar tercapai tertib administrasi serta

kesinambungan data rekam medis.

1.6.2 Bagi instusi pendidikan

Secara teoritis, bagi akademik perekam dan informatika kesehatan

Yayasan Sihat Beurata Banda Aceh, sebagai acuan penelitian selanjutnya yang

serupa sehingga akan berkembang keilmuan dibidang ilmu perpustakaan dan

informasi.

1.6.3 Bagi Peneliti

Dapat menambah pengetahuan dan pengalaman mahasiswa, dan dapat

memperluas wawasan penulis dalam menghadapi serta memecahkan suatu

masalah disaat melakukan penelitian dengan cara membandingkan hasil teori

dengan kenyataan yang ada. Dan juga Sebagai syarat tugas akhir dalam
menyelesaikan pendidikan di akademi perekam medis dan informatika kesehatan

Yayasan Sihat Beurata Banda Aceh.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rumah Sakit

Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian

integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan

pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan

pencegahan penyakit (preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan

pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan dan pusat penelitian medik.

Menurut  Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

340/MENKES/PER/III/2010 adalah: “Rumah sakit adalah institusi pelayanan

kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara

paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat

darurat”.

Sedangkan pengertian rumah sakit menurut Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan

Lingkungan Rumah Sakit, dinyatakan bahwa : “Rumah sakit merupakan sarana

pelayanan kesehatan, tempat berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau

dapat menjadi tempat penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya

pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan”.

Berdasarkan undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang

dimaksudkan dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

2.1.1 Tugas dan fungsi Rumah Sakit

Rumah Sakit mempunyai misi memberikan pelayanan kesehatan yang

bermutu dan terjangkau oleh masyarakat dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat. Tugas rumah sakit umum adalah melaksanakan upaya

pelayanan kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan

mengutamakan penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan

terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta pelaksanaan upaya rujukan.

Untuk menyelenggarakan fungsinya, maka rumah sakit menyelenggarakan

kegiatan:

1. Pelayanan medis.

2. Pelayanan dan asuhan keperawatan.

3. Pelayanan penunjang medis dan nonmedis.

4. Pelayanan kesehatan kemasyarakatan dan rujukan.

5. Pendidikan, penelitian dan pengembangan.

6. Administrasi umum dan keuangan.

Sedangkan menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit,

fungsi rumah sakit adalah:

1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai

dengan standar pelayanan rumah sakit.

 2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan

medis.

3. Penyelenggaaan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam

rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta pengaplikasian

teknologi dalam bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang

kesehatan.

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam

Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien. Rekam medis diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium,

diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat.

Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,

bilamana, bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa

perawatan yang memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien,

membenarkan diagnosa dan pengobatan serta merekam hasilnya (Hufman Budi,

2011).

Rekam medis tidak hanya sebatas berkas yang digunakan untuk

menuliskan data pasien tetapi juga dapat berupa rekaman dalam bentuk sistem

informasi (pemanfaatan rekam medis elektronik) yang dapat digunakan

mengumpulkan segala informasi peasien terkait pelayanan yang diberikan

difasilitas pelayanan kesehatan sehingga dapat digunakan untuk berbagai

kepentingan, seperti pengambilan keputusan pengobatan kepada pasien, bukti

legal pelayanan yang telah diberikan, dan dapat juga sebagai bukti tentang kinerja

sumber daya manusia difasilitas pelayanan kesehatan.

2.2.2 Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa

didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib

administrasi tidak akan berhasil (Rustiyanto, 2011).

Pembuatan rekam medis di rumah sakit bertujuan untuk mendapatkan

catatan atau dokumen yang akurat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat

kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang

telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.

Rekam medis dibuat untuk tertib administrasi di puskesmas yang

merupakan salah satu faktor penentu dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan.
 Tujuan primer rekam medis adalah untuk :

1. Kepentingan pelayanan pasien.

2. Kepentingan manajemen pelayanan.

3. Kepentingan menunjang pelayanan

4. Kepentingan pembiayaan.

Tujuan sekunder adalah untuk :

1. Edukasi

2. Riset

3. peraturan dan pembuatan kebijakan.

2.2.3 Manfaat Rekam Medis 7

Manfaat rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut:

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang ikut

ambil bagian didalam memberikan pelayanan pengobatan, perawatan

kepada pasien.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah

Sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, puskesama maupun dokter

dan tenaga kesehatan lainnya.

6. Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian

dan pendidikan.

7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik

pasien.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan penanggung jawaban dan laporan.f43cc3

2344103dc9b8b301.pdf

2.2.4 Nilai Guna Rekam Medis

Adapun nilai guna rekam medis bagi berbagai pihak antara lain :

1. Bagi pasien

Menyediakan bukti asuhan keperawatan dan tindakan medis yang

diterima oleh pasien, menyediakan data bagi pasien jika pasien datang

untuk yang kedua kali dan seterusnya, penyediaan data yang dapat

melindungi kepentingan hukum dalam kasus-kasus konpensasi pekerja

kecelakaan pribadi atau mal praktik.

2. Bagi fasilitas layanan kesehatan

Memiliki data yang dipakai untuk pekerja yang professional

kesehatan sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien

dan mengevaluasi penggunaan sumber daya manusia.

3. Bagi pemberi pelayanan

 Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga profesional dalam

perawatan pasien, membantu dokter dalam menyediakan data perawat yang

bersifat berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan,

menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.

2.2.5 Tinjauan Tentang Sistem Penomoran

Sistem penomoran rekam medis dalam pengelolaan rekam medis yaitu tata

cara penulisan dan pemberian nomor rekam medis yang diberikan kepada pasien

yang datang berobat dan setiap formulir rekam medis folder dokumen rekam

medis atas nama pasien yang bersangkutan.

Nomor rekam medis sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang

bersankutan sebab dalam pengelolaaan rekam medis nomor rekam medis menyatu

dengan identitas pasien. Dikatakan sebagai bagian identitas 10 pasien pribadi

karena dengan menyebut atau menulis nomor rekam medis tersebut maka dapat

diketahui dokumen rekam medis atas nama pasien yang bersangkutan dan

memininimalkan informasi pasien yang hilang.

Nomor rekam medis memiliki berbagai kegunaan atau tujuan yaitu sebagai

pedoman dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) berkas rekam medis dan

sebagai petunjuk dalam pencarian berkas rekam medis yang telah tersimpan di rak

filling.

Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu:

1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

 Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan Serial Numbering System

(SNS) adalah suatu sistem pemberian nomor rekam medis kepada setiap pasien

yang datang berobat baik pasien yang baru datang maupun berobat ulang. Selain

pemberian nomor rekam medis itu, dibuatkan pula dokumen rekam medis atas

nama pasien tersebut.

a. Kelebihan Serial Numbering System (SNS)

Bagi pasien yang mendaftar untuk berobat ulang (kunjungan berikutnya)

akan lebih cepat dilayani karena pasien langsung memperoleh nomor rekam medis

berikut dokumen rekam medisnya dan petugas tidak perlu mencari dokumen

rekam medis lamanya. Selain itu pasien tidak perlu membawa Kartu Identitas

Berobat (KIB) serta petugas tidak perlu mencatat dan mengelola Kartu Indeks

Utama Pasien (KIUP).

b. Kekurangan Serial Numbering System (SNS)

Terhadap pasien yang pernah datang berobat, informasi medis yang tercatat

didalam dokumen rekam medis pada kunjungan yang lalu tidak dapat dibaca pada

kunjungan berikutnya. Hal ini berkaitan tidak ada kesinambungan informasi

pasien karena pasien dibuatkan nomor rekam medis yang baru. Misalnya pada

kunjungan yang lalu pasien memperoleh obat dan alergi terhadap obat tersebut

maka pada kunjungan berikutnya informasi tentang alergi obat tersebut tidak

diketahui oleh dokter yang merawat sekarang.

Terhadap penyimpanan berkas rekam medis, sehubungan dengan setiap

pasien yang datang berobat memperoleh dokumen rekam medis baru akibanya
tempat penyimpanan dokumen rekam medis akan cepat bertambah sehingga

beban penyimpanan cepat penuh.

2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara unit dikenal dengan Unit Numbering System (UNS)

adalah suatu sistem pemberian nomor rekam medis bagi pasien yang datang

mendaftar untuk berobat dan nomor rekam medis tersebut akan tetap digunakan

pada kunjungan berikutnya bila pasien datang mendaftar untuk berobat ulang.

Dengan demikian satu pasien memperoleh nomor rekam medis dan dokumen

rekam medis hanya satu 12 kali seumur hidup selama menjalankan pelayanan

disarana kesehatan yang bersangkutan.

a. Kelebihan UNS

Pada Unit Nambering System adalah informasi hasil pelayanan medis dapat

berkesinambungan dari waktu kewaktu dari tempat pelayanan ketempat pelayanan

lainnya karena data atau informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan

terdapat dalam satu folder dokumen rekam medis.

b. Kekurangan UNS

Pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung berobat atau sebagai

pasien lama akan lebih lama di banding dengan cara SNS. Hal ini dikarenakan

petugas harus menemukan dokumen rekam medis atas nama pasien tersebut

terlebih dahulu. Apalagi jika pasien tidak membawa Kartu Identitas Berobat

(KIB) akan lebih lama pelayanannya.

 3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Serial Unit Numbering

System (SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan menggunakan

sistem seri dari sistem unit, yaitu setiap pasien datang berkunjung untuk

mendaftar berobat diberikan nomor rekam medis baru dengan dokumen rekam

medis baru. Dokumen rekam medis lama dicari di filling, setelah ditemukan

dokumen rekam medis baru atas nama pasien 13 tersebut dicoret dan diganti

nomor rekam medis lama agar nomor baru tersebut dapat digunakan oleh pasien

lainnya.

a. Kelebihan SUNS

Dari Sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih

antara pasien baru da lama semua pasien yang datang seolah-olah diangap sebagai

pasien baru.

b. Kekurangan SUNS

Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan. Informasi medis pada

saat pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan (kesinambungan terjadi pada

pelayanan berikutnya lagi).

2.3 Tinjauan Tentang Penduplikasian Penomoran Rekam Medis

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia, Duplikasi adalah perulangan,

keadaan rangkap. Sedangkan rangkap adalah dua tiga helai melekat menjadi satu,

liput dua (tiga dan sebagainya).

 Menurut Depkes RI Tahun 2006, apabila ditemukan pasien memiliki lebih

dari satu nomor rekam medis maka berkas rekam medis nomor tersebut harus

digabung menjadi satu nomor.

1.3.1 Unsur 5M

Menurut Harrington Emerson dalam Phiffner John F. dan Presthus Robert

V. (1960) manajemen mempunyai lima unsure (5M), yaitu:

1. Men

2. Money

3. Materials

4. Machines

5. Methods

5M adalah istilah yang merujuk pada factor produksi utama yang

dibutuhkan oleh suatu organisasi agar dapat beroperasi secara maksimal. Dalam

bahasa inggris dikenal dengan istilah model 5 M.

Isi dari model 5M adalah :

1. Man (Manusia), merujuk pada manusia sebagai tenaga kerja.

2. Machines (Menis), merujuk pada mesin sebagai fasilitas/alat penunjang

kegiatan perusahaan baik operasional maupun non operasional.

3. Money (Uang/Modal), merujuk pada uang sebagai modal untuk

pembiayaan seluruh kegiatan perusahaan.

4. Method (Metode/Prosedur), merujuk pada metode sebagai panduan

pelaksanaan kegiatan perusahaan.

 5. Materials (Bahan baku), merujuk pada bahan baku sebagai unsure

utama untuk diolah sampai menjadi produk akhir untuk diserahkan pada

konsumen. (Satrianegara,2009)

2.4 kerangka Teori Penelitian

Gambar 2.4 Kerangka Teori Penelitian

2.5 kerangka konseptual penelitian

Kerangka konsep adalah kerangka yang menghubungkan antara konsep

satu dengan konsep yang lainnya (Setiadi, 2007). Kerangka konsep penelitian

pada dasarnya adalah hubungan antara konsep-konsep yang ingin diamati dan

diukur melalui penelitian-penelitian yang akan dilakukan.

Menurut Sugiyono (2011), Variabel Independen adalah variabel yang

mempengaruhi atau yang menjadi sebab perubahannya timbul variabel terikat

(Dependen) variabel dependen atau terikat merupakan variabel yang di pengaruhi

atau yang menjadi akibat, karena adanya variabel bebas. Kerangka konsep

penelitian dapat di gambarkan sebagai berikut:

Gambar 2.5 Kerangka Konseptual Penelitian