TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI )*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................…………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Ayah Kandung/ bu Kandung / Wali )* dari:

Nama : ………………………………………………………..
Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini kami menyetujui anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleksi
menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujui ia ditempatkan di mana saja di wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan

menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak
kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk
apapun, kapanpun, dan di mana pun.

Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau
mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan
pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup
membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut
hukum dan peraturan yang berlaku.

Mengetahui: ……………………………………….. )****

Lurah/Kepala Desa ...........................)** Saya yang bertanda tangan,

Meterai
Rp 6000,-

………………………………… )*** …………………………………)*****

)* Coret yang tidak perlu.

)** Diisi nama Kelurahan / Desa.
)*** Diisi nama lengkap, tanda tangan dan Cap Pejabat Lurah/Kepala Desa setempat.
)**** Diisi Kota/Kabupaten sesuai KTP yang menanda tangani, tanggal bulan tahun saat
ditanda tangani.
)***** Diisi nama lengkap orang tua / wali yang menandatangani (ayah kandung, atau ibu
kandung jika. sudah meninggal/cerai dilengkapi surat keterangan kematian dari kelurahan /
desa setempat, atau wali dilengkapi dengan surat keterangan perwalian dari kelurahan /
desa setempat).
...... Diisi tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL alfabet dengan ballpoint tinta warna
biru.
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu dua puluh satu. (2021)di
. . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................... ..............

Tempat, tgl lahir : ................................... ..............
Agama : ................................... ..............
Kewarganegaraan : ................................... ..............
Alamat : ................................... ..............

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran
tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 2021

Mengetahui: Yang Menyatakan,

Orang tua/Wali,
Materai
6000

.................... ....................
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah,

....................

*) Coret yang tidak perlu

 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu dua puluh (2021)
di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...............................................
Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : ...............................................
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : ...............................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan
seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi
masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh
negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan sendiri
menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan
penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 2021
Yang Menyatakan,
Mengetahui:
Orang tua/Wali,
Meterai
6000

……………………….. …………………………………………

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah,

……………………………
*) Coret yang tidak perlu
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Kami adalah orang tua/wali dari : ....................................
Agama : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................

Kami adalah benar sebagai orang tua/wali anak kami yang mendaftar/mengikuti
seleksi calon Prajurit TNI AD di Ajenrem ......... / ........, Ajendam ........, bersama ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
Prajurit TNI AD.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb. :
Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang diatur dalam
pasal 209 (1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan
penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 2021
Yang Membuat pernyataan
Orang tua/Wali,
Meterai
6000
*) Coret yang tidak perlu
....................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

...............................................2021......

Kepada

Yth. Kepala Staf Angkatan Darat

u.p. Panitia penerimaan

di

Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman Nomor .................................... tanggal ................. 2021....

tentang penerimaan Bintara Prajurit Karier TNI AD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . suku : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan : .................................................
Alamat : .................................................
Pekerjaan : .................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi Bintara melalui pendidikan pertama.

Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan

serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Penentuan korps/kecabangan/kejuruan sesuai kebutuhan organisasi TNI.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia

3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

....................
*) Coret yang tidak perlu
 CONTOH PERMOHONAN YANG DI TULIS TANGAN (TINTA BIRU)DIATAS KERTAS
DOUBLE FOLIO

PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI BINTARA

PRAJURIT KARIR TNI AD TA 2021. BALIKPAPAN, …………………….

KEPADA

YTH. ASPERS KASAD

DI

JAKARTA

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN PENGUMUMAN KAAJENDAM VI/MLW NOMOR PENG/ / /2021

TANGGAL 2021 TENTANG PENERIMAAN BINTARA PK TNI AD GELOMBANG I TA
2021.

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
S U K U / AGAMA :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :

NAMA ORANG TUA / WALI :

PEKERJAAN :
SUKU / AGAMA
ALAMAT :

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPATNYA MENJADI

BINTARA PRAJURIT KARIER TNI AD TA 2021.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI KAMI LAMPIRKAN BAHAN

ADMINISTRASI SESUAI DENGAN PENGUMUMAN, MASING-MASING 6 (ENAM) RANGKAP :

A. SURAT PENDAFTARAN
B. SURAT PENDAFTARAN ONLINE.
C. ASLI DAN FOTO KOPI AKTE KELAHIRAN YANG DUDAH DI LEGALISIR DISDUKCAPIL.
D. ASLI DAN FOTO KPI KTP CALON YANG SUDAH DI LEGALIR KECAMATAN.
E. FOTO KOPI KTP ORTU YANG SUDAH DILEGALISIR KECAMATAN
F. ASLI DAN FOTOKOPI KARTU KELUARGA CALON YANG SUDAH DILEGALIR
KECAMATAN.
G. FOTO KOPI KARTU KELUARGA ORTU YANG SUDAH DILEGALISIR KECAMATAN.
H. ASLI DAN FOTOKOPI IJASAH SD, SLTP DAN SLTA YANG SUDAH DILEGALISIR
SEKOLAH.
I. ASLI DAN FOTOKOPI NILAI NUAN SD. SLTP, DAN SLTA YANG SUDAH DILEGALISIR
SEKOLAH.
J. ASLI DAN FOTOKIPI SKCK CALON YANG SUDAH DILEGALISIR POLRES.
K. SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON PRAJURIT TNI AD (BLANGKO).
L. SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON PRAJURIT TNI AD TULISAN TANGAN (TINTA
BIRU).
M. SURAT PERSETUJUAN ORTU/WALI.
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN ORTU/WALI .
O. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH.
P. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN CALON.
Q. SURAT PERNYATAAN TIDAK MANIPULASI DATA ADMINISTRASI.
R. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
S. KARTU SIDIKJARI/DAKTILOSKOPI.
T. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PRAJURIT
U. FOTOKOPI KARTU BPJS/KIS/JKN.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENARNYA ATAS

PERTIMBANGAN DAN KEBIJAKSANAAN BAPAK KAMI MENGUCAPKAN BANYAK TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA

MATERAI
6000
……………………….
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………...........
Nomor pendaftaran : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………...........

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di…………………………

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan

dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya)
yang saya serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi Calon Prajurit TNl.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus
sebagai prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak benar/tidak
absah, saya siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan dari
pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan
mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses
seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

…………………. , …………….2021
Yang menyatakan
Materai
6000

………………………………………….
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Agama :

: Kawin/belum kawin :
Jenis kelamin : Pria/Wanita *) Alamat :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Suku :

KECAKAPAN
Tinggi badan : Cm
Berat badan : Kg Bahasa Menulis
Rambut :
Mata :
Ciri lain :
Golongan darah :

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD :
SMP :
SMU :
PT/Akd :

Kepandaian istimewa :

Pengalaman Kerja :
 2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

* Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 3

6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 2021

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa, Tanda Tangan,
FOTO
CALON
4x6
.................. ....................

*) Coret yang tidak perlu