SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA

SAMARINDA FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Ridha Amelia Noor Aini

Tempat Praktek : Rs. Samarinda Medika Citra / Ruang Anak
Tanggal Praktek : 14 Juni 2021

I. Pengkajian
A. Identitas Data
1. Nama : An. A
2. Tempat/Tgl lahir : Samarinda, 05 September 2017
3. Usia : 3 Tahun 4 bulan
4. Nama Ayah/Ibu : Tn. B / Ny.N
5. Pekerjaan Ayah : PNS
6. Pekerjaan ibu : Perawat Puskesmas
7. Pendidikan Ayah : S1
8. Pendidikan Ibu : S1
9. Agama : Islam
10. Suku/Bangsa : Kutai
11. Alamat : JL. Kedondong Dalam III RT. 005

B. Keluhan Utama
Orangtua mengatakan anak mengalami demam tinggi dan batuk pilek selama 2
hari.
C. Riwayat Keluhan Saat ini
Orangtua mengatakan anak kurang nafsu makan, makan kurang lebih 2-3
sendok makan dalam sehari, dan anak masih batuk.
 Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Ibu hamil mengatakan tidak ada riwayat buruk selama masa kehamilan,
ibu tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol selama hamil, tidak ada
infeksi atau demam selama kehamilan. Tempat ANC di Puskesmas
Mangkulapas, kebutuhan nutrisi selama hamil cukup, usia kehamilan 38-
39 minggu, kenaikan BB 10 kg, obat yang dikonsumsi saat hamil hanya
vitamin untuk tubuh.
2. Intranatal
Tempat bersalin di Klinik Bidam di Mangkulapas, penolong persalinan
bidan, tindakan persalinan normal. Tidak ada komplikasi.
3. Postnatal
Orangtua mengatakan BB lahir anak 2,9kg, PB 49 cm. BAB dan kencing
12 jam setelah lahir, BAB bewarna kehitaman, anak aktif dan menangis
kuat. Tidak ada masalah setelah kelahiran.

D. Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit waktu kecil
Ibu mengatakan anak tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, baru
pertama kali masuk rumah sakit.
2. Pernah di rawat di RS
Ibu mengatakan anak tidak pernah di rawat rumah sakit sebelumnya.
3. Obat-obatan yang digunakan
Ibu mengatakan tidak ada penggunaan obat-obatan rutin untuk anak, hanya
minum paracetamol sewaktu demam.
4. Tindakan (operasi)
Ibu mengatakan tidak pernah operasi.
5. Alergi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
6. Kecelakaan
 Ibu mengatakan tidak pernah terjadi kecelakaan pada anak
7. Imunisasi
Anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap BCG, DPT (I,II,III), Polio
(I,II,III,IV), Campak, Hepatitis.

E. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

BB sebelum sakit : 14kg, PB : 60cm
Saat sakit : 11kg, PB : 60cm

F. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
Ibu dan bapak kandung.
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
Ibu mengatakan orangtua sangat sayang sama anak, keluarga besar ibu dan
bapak juga sangat senang menggendong klien.
3. Hubungan dengan teman sebaya :
Ibu mengatakan pasien senang bermain dengan teman sebayanya dan
sepupu dirumahnya.

G. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi
Ibu mengatakan keluarganya merupakan keluarga yang sederhana dengan
kondisi ekonomi keluarga yang berkecukupan. Hubungan dengan
lingkungan sekitar rumah sangat baik dan suka mengikuti kegiatan
masyarakat sekitar.
2. Lingkungan rumah
Kondisi rumah merupakan rumah beton, kondisi rumah selalu bersih,
terdapat ventilasi dan bak sampah didepan rumah.
3. Penyakit keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak pernah ada yang mengalami
keluhan yang sama dengan klien. Keluarga klien tidak memiliki penyakit
keturunan dan tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular
 4. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: hubungan keluarga
: tinggal serumah
: klien

H. Pengkajian Tingkat perkembangan saat ini

Pelaksanaan DDST pada klien didapatkan hasil sebagai berikut :
Interpretasi akhir normal, tidak terdapat caution atau delay pada setiap aspek
yang dinilai. Penilaian terlampir.
I. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini
1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Ibu mengatakn ingin sekali anaknya segera pulih agar dapat melakukan
aktivitasnya kembali dan anak kembali menjadi periang.
2. Nutrisi
Ibu mengatakan sebelum sakit anak tidak ada mengalami keluhan pada
makan anak diberi makan nasi sayaur, ikan/daging dan habis jika diberi
makan, sejak sakit anak makan 2-3 sendok sehari.
3. Cairan
Sebelum sakit anak minum susu 3- 4 kali sehari dan minum air putih rutin
saat sakit anak tidak minum susu dan minum air putih kurang.
4. Aktivitas
Sebelum sakit anak sangat aktif dan ceria, namun saat sakit anak lebih
 banyak diam dan berbaring di tempat tidur dan rewel.
5. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit anak tidur malam sekitar 8-10 jam, namun pada saat sakit
anak lebih sering tidur malam ataupun siang.
6. Eliminasi
Sebelum sakit anak BAB 2-3x. Saat sakit 4-5x/hari cair
7. Pola hubungan
Anak nampak lebih dekat dengan ibu
8. Koping atau temperamen dan disiplin yang di terapkan
Anak tampak ramah meskipun sedang sakit, dan mau menjawab pertanyaan
yang diberikan.
9. Kognitif dan persepsi
Tidak dikaji
10. Konsep diri
Tidak dikaji
11. Seksual dan menstruasi
Tidak dikaji
12. Nilai
Tidak dikaji

J. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran composmentis, postur tubuh ideal, kondisi lemah dan lesu, kulit
bersih, turgor kulit normal, tidak ada lesi atau kelainan, akral hangat, mata
dan ubun-ubun nampak cekung, anak nampak gelisah dan rewel.
 Tanda-tanda vital :
RR: 24x/menit Nadi : 99x/menit
Suhu: 36.7 C BB/TB: 11kg/60cm
Lingkar Kepala : 37 cm Lingkar lengan atas : 25 cm
  Skala Nyeri : skala nyeri 0

 Resiko Jatuh :
Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor Nilai
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3 3
Usia 7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-Laki 2 1
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
anemia, sinkop, 3
Diagnosis
pusing)
Gangguan Perilaku/Psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 3
Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4
Faktor Menggunakan alat bantu/diletakkan dalam tempat tidur bayi 3
lingkungan Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/se
Dalam 48 jam 2
dasi/ anastesi
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi 1 1
Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, barbiturate,
Penggunaan 3
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose
medika
Penggunaan salah satu obat diatas 2
mentosa
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 1
Jumlah skor humpty dumpty 9
Skor 7-11 : resiko rendah
Skor ≥ 12 : resiko tinggi

2. Kulit
Inspeksi : kulit nampak bersih, tidak ada lesi atau kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada teraba benjolan, turgor kulit normal, akral teraba hangat
3. Kepala
Inspeksi : tidak ada lesi pada kulit kepala, kepala bersih, rambut berwarna
hitam
Palpasi : tidak ada benjolan pada area kepala, tektur rambut halus
4. Mata
Inspeksi : sklera mata tidak ikterik, mata respon terhadap cahaya, pupil
isokor, konjungtiva pucat, tidak ada peradangan pada mata
Palpasi : tidak ada benjolan atau lesi
5. Telinga
Inspeksi : struktur simetris, tidak ada serumen, tidak ada penggunaan alat
bantu pendengaran
Palpasi : tidak ada teraba benjolan
6. Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran.
Palpasi : tidak ada benjolan.
7. Mulut
Inspeksi : gigi lengkap, ada yang berlubang, lidah bersih, tidak ada kelainan
bentuk, mukosa nampak kering.
Palpasi : tidak ada benjolan
8. Leher
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada
leher
9. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan ataupun lesi, tidak
terdapat kelainan pada rusuk dan tidak terdapat benjolan.
Perkusi : Sonor.
10. Paru
Pola napas cepat dan dalam, frekuensi napas 24x/menit, suara napas
wheezing, batuk, sputum konsistensi slime berwarna bening.
11. Jantung
 Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
12. Abdomen
Auskultasi : Bentuk perut simetris, bising usus hiperaktif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, kondisi perut lembek.
13. Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang alat bantu, produksi urin berkurang ±300 cc/hari,
bewarna kekuningan, tidak ada lesi
Palpasi : kandung kemih normal, tidak ada benjolan
14. Anus dan rectum
Inspeksi : kemerahan dan nampak lecet
15. Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak ada edema pada ekstremitas, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada kontraktur tulang
16. Neurologi
Tidak dikaji

K. Pemeriksaan Diagnostik lainnya

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Value Normal Value
Hemoglobin 12,5 mg/dL 12-16 mg/Dl
Hematokrit 37,0 36,0- 46,0%
Leukosit 6,6/uL 4,5 – 11,0 10`3/Ul
Trombosit 156 150 – 350 10`3/Ul

b. Pemeriksaan Rontgen
Tidak Ada

c. Dan lain-lain
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
IGG 0,53 Negatif
 IGM 0,24 Megatif

L.Program terapi dan Cairan

1. Diet
Pemberian makan biasa
2. Obat-obatan
1) Infus D5 ½ NS 15 tpm
2) Injeksi :
 Sanpialin 4x300
3) Oral :
Paracetamol 3x 11/4
Lapifed 3x1/2
M. Informasi lain
Tidak ada

Samarinda, 14 Juni 2021

Perawat

(Ridha Amelia N A)

II. Analisa Data

NO DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH
1 Data subjektif : Kurangnya asupan Defisit Nutrisi
 Orangtua mengatakan anak makanan
susah makan,anak hanya
makan 2-3 sendok/ hari setiap
selesai makan.

Data objektif :
Anak lemas
Berat Badan menurun 2kg
BB sebelum : 14kg
BB sesudah : 11Kg
Bising usus hiperaktif
Membran mukosa kering

2 Data Subjektif : Respon alergi Bersihan Jalan Napas

-Ibu mengatakan anak masih Tidak Efektif
batuk
Data Objektif:
-Pernapasan: 24x/menit
-Suhu: 36,7o C
-Nadi: 99x/menit
-Pola napas cepat dan dalam
-Suara napas whezing
-Batuk iya
-Sputum ada konsitensi slime
berwarna bening

III. Diagnosa Keperawatan

A. Defisit nutrisi berhubungan dengan status nutrisi.
B. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan respon alergi.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Defisit Nutrusi Setelah dilakukan keperawatan selama 1 x 24 Promosi berat badan ( L.I03136 )
berhubungan dengan jam, status nutrisi dapat membaik dengan Definisi
kriteria hasail : Memfasilitasi peningkatan berat badan
Tindakan
Status Nutrisi ( L.03030 ) Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Porsi makanan yang dihabiskan ( 4 ) - Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor berat badan
Terapeutik
- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika
perlu
- Hidangkan makanan secara menarik
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien ( makan
lunak )
- Berikan pujian pada pasien,/ keluaga untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau.
 R/N

P/N
P/N

P/N

P/N

F/N

P/N

F/N

P/N

P/N

P/N
P/N
P/N

P/N

F/N

P/N

P/N
P/N

Interpretasi akhir normal tidak ditemukan caution atau delay