PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
Alamat : Jln Yos Sudarso No. 3 Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu Kode Pos 45211 Telpon (0234) 275533

BERITA ACARA PENELITIAN KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN

PENCAIRAN DANA DESA (DD)
DESA DUKUH KECAMATAN INDRAMAYU
KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : / /Kec

Pada hari ini …………….tanggal …………….. bulan …………. tahun dua ribu
delapan belas telah dilakukan verifikasi terhadap berkas permohonan Pencairan
Dana Desa (DD) Tahap II (40%) Tahun Anggaran 2019 Sebesar Rp. ……………..,-
(…………………………………….) Desa Dukuh Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu sebagai persyaratan pencairan sebagaimana dimaksud pada Pasal 8
Peraturan Bupati Indramayu Nomor 54.2 Tahun 2018 tentang Tata Cara Penetapan
Besaran, Penyaluran dan Penggunaan Dana Desa Tahun 2019, dan Keputusan Bupati
Indramayu Nomor 147.25/Kep. 118.2 –DPMD/2018 tentang Penetapan Besaran Dana
Desa di Kabupaten Indramayu Tahun Anggaran 2019. Adapun berkas permohonan
yang diverifikasi adalah sebagai berikut :

NO Berkas Permohonan Rekomendasi

1. Laporan realisasi penyerapan dan capaian output Ada / Tidak Ada
Dana Desa tahun anggaran sebelumnya;
2. Surat permohonan pencairan Dana Desa dari Kuwu; Ada / Tidak Ada
3. Surat Pengantar Permohonan Pencairan dari Camat Ada / Tidak Ada
yang dilampiri Berita Acara Penelitian Kelengkapan
Berkas dari Tim Fasilitasi Kecamatan;
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 100% yang terbagi Ada / Tidak Ada
menjadi 3 (tiga) bagian, yaitu: 20% tahap I, 40%
Tahap II, dan 40% Tahap III yang masing-masing
dirinci berdasarkan penggunaanya;
5. Foto 0% (nol persen) dan/atau sesuai perkembangan Ada / Tidak Ada
fisik serta dilampiri design gambar fisik;
6. Nomor Rekening Kas Desa, NPWP, KTP Kuwu dan Ada / Tidak Ada
Bendahara Desa;
7. Berita Acara Serah Terima Dana Desa; Ada / Tidak Ada
8. Kwitansi Penerimaan; Ada / Tidak Ada
9. Surat Pertanggungjawaban Mutlak/Pakta Integritas. Ada / Tidak Ada
10. Laporan pengawasan Camat yang dilampiri : Ada / Tidak Ada
a. Berita Acara Serahterima pekerjaan/kegiatan Ada / Tidak Ada
Dana Desa dari TPK ke Kuwu Tahap I;
b. Foto 100% (seratus persen) bagi non fisik dan Ada / Tidak Ada
50% (lima puluh persen) dan 100% (seratus
persen) bagi fisik;
c. Laporan pemeriksaan kegiatan(fisik dan non Ada / Tidak Ada
fidik Tahap I.

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Indramayu,…................2019

TIM FASILITASI KECAMATAN

1. Ketua ENDANG ISMIATI, S.STP,M.Si.
NIP. 19831021 200212 2 001
(...........................................)
2. Sekretari SUWANDI, S.Ip, M.Si
s NIP. 19640402 200604 1 002 (...........................................)
3. Anggota Hj. UTI RUSTIATI, M.Si
NIP. 19651227 199103 2 005 (...........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
Alamat : Jln Yos Sudarso No. 3 Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu Kode Pos 45211 Telpon (0234) 275533

Indramayu, ……………. 2018

Kepada :
Nomor : 142.44/ /Kec Yth1. Bupati Indramayu
.
Lampiran : 1 (satu) Bendel Melalui
Hal : Permohonan Pencairan Kepala DPMD Kab. Indramayu
di -
Indramayu

Menindaklanjuti surat Kuwu Dukuh Nomor: …………….., Tanggal 19

………………………., Hal : Permohonan Pencairan, bersama ini kami
mengajukan permohonan percairan Dana Desa Tahap II (40%) Sebesar Rp.
………………….,- (…………………………………..) dengan persyaratan administrasi
pencairan, sebagai berikut :

1. Laporan realisasi penyerapan dan capaian output Ada / Tidak Ada

Dana Desa tahun anggaran sebelumnya;
2. Surat permohonan pencairan Dana Desa dari Kuwu; Ada / Tidak Ada
3. Surat Pengantar Permohonan Pencairan dari Camat Ada / Tidak Ada
yang dilampiri Berita Acara Penelitian Kelengkapan
Berkas dari Tim Fasilitasi Kecamatan;
4. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 100% yang terbagi Ada / Tidak Ada
menjadi 3 (tiga) bagian, yaitu: 20% tahap I, 40%
Tahap II, dan 40% Tahap III yang masing-masing
dirinci berdasarkan penggunaanya;
5. Foto 0% (nol persen) dan/atau sesuai perkembangan Ada / Tidak Ada
fisik serta dilampiri design gambar fisik;
6. Nomor Rekening Kas Desa, NPWP, KTP Kuwu dan Ada / Tidak Ada
Bendahara Desa;
7. Berita Acara Serah Terima Dana Desa; Ada / Tidak Ada
8. Kwitansi Penerimaan; Ada / Tidak Ada
9. Surat Pertanggungjawaban Mutlak/Pakta Integritas. Ada / Tidak Ada
10. Laporan pengawasan Camat yang dilampiri : Ada / Tidak Ada
a. Berita Acara Serahterima pekerjaan/kegiatan Ada / Tidak Ada
Dana Desa dari TPK ke Kuwu Tahap I;
b. Foto 100% (seratus persen) bagi non fisik dan Ada / Tidak Ada
50% (lima puluh persen) dan 100% (seratus
persen) bagi fisik;
c. Laporan pemeriksaan kegiatan(fisik dan non Ada / Tidak Ada
fidik Tahap I.

Atas direalisasi usulan permohonan ini kami sampaikan, terima kasih.

Camat Indramayu

Drs. ASEP KUSDIANTI

NIP. 19660810 198603 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

 KECAMATAN INDRAMAYU
DESA DUKUH
Alamat : Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km 5 Kode Pos 45215

Indramayu, 19 September 2019

Kepada :
Nomor : 142.42/199/Desa Yth.1. Bupati Indramayu
Lampiran : 1 (satu) Bendel Melalui
Hal : Permohonan Pencairan Camat Indramayu
di -
Indramayu

Berdasarkan Pasal 8 Peraturan Bupati Indramayu Nomor 54.2 Tahun

2018 tentang Tata Cara Penetapan Besaran, Penyaluran dan Penggunaan Dana
Desa Tahun 2019, dan Keputusan Bupati Indramayu Nomor 147.25/Kep.
118.2 –DPMD/2018 tentang Penetapan Besaran Dana Desa di Kabupaten
Indramayu Tahun Anggaran 2019 , kami mengajukan permohonan pencairan Dana
Desa (DD) Tahap II (40%) sebesar Rp. ………………..,-
(……………………………………………..) untuk disalurkan ke Kas Desa Dukuh
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu, dengan nomor Rekening
…………………………… yang akan dipergunakan untuk :

Jumlah Jumlah
N Jumlah
Uraian Pengajuan Pengajuan s/d
o Seluruhnya (Rp).
(Rp). yang lalu (Rp).
1. Bidang Pembangunan
219.312.700,- 594.368.900,- 813.681.600,-
Desa
Bidang Pemberdayaan
2. 137.528.100,- 15.889.300,- 153.420.400,-
Masyarakat

Jumlah 406.840.800,- 610.261.200,- 1.017.102.000,-

Atas direalisasinya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Kuwu Dukuh

ASMANTO