SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI ;

1. NAMA ; dr. H. RIS MOHAMMAD ABRAR

2. INSTANSI ; PUSKESMAS SEI MESA
3. JABATAN ; KEPALA PUSKESMAS SEI MESA
4. ALAMAT ; JALAN HKSN KOMP. SURYA GEMILANG NO. 8
RT. 19 RW. 002 BANJARMASIN

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA ;

1. NO. REKENING ; 00.1000401249.9

2. ATAS NAMA ; PUSKESMAS SEI MESA
3. NAMA BANK ; BANK KAL- SEL
4. NO. NPWP ; 00.311.957.5-736.000

ADALAH NOMER REKENING YANG DIGUNAKAN UNTUK TRANSAKSI PEMBAYARAN PELAYANAN

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN BERMATERAI CUKUP UNTUK DIGUNAKAN
SEBAGAIMANA MESTINYA.

BANJARMASIN, NOPEMBER 2020

dr. H. RIS MOHAMMAD ABRAR

PEMBINA
NIP. 19740514 200501 1 013