Anda di halaman 1dari 1

PERSYARATAN PENGAJUAN ASURANSI

Nama Pasien : I Gede Putu Sudiana


Jenis kelamin/usia : Laki-laki/56 tahun
No RM : 21005459
Meninggal : 14 Februari 2021

N Persyaratan Keterangan
O Disiapkan/diisi oleh Sudah tersedia di
ahli waris/keluarga RSUP Sanglah
1 Surat permohonan kepada Direktur √
2 Surat ijin pelepasan informasi medis √
3 Surat Kuasa √
4 Foto KK ahli waris dan pasien √
5 Fotokopi kartu berobat RSUP √
Sanglah
6 Fotokopi rincian tagihan biaya √
perawatan dari RSUP Sanglah
7 Blanko Isian dari Pihak Asurans √

Anda mungkin juga menyukai